改良Malyugin环技术在优化小瞳孔白内障手术中散光型人工晶状体对位的应用

《JCRS Online Case Reports》：Modified Malyugin ring technique for optimized toric intraocular lens alignment in small-pupil cataract surgery

　　

# 一种使用Malyugin环优化有晶体眼人工晶状体（Toric IOL）对齐的简单方法

## 摘要

本文描述了一种利用Malyugin环优化白内障手术中有晶状体人工晶状体（toric IOL）对齐的简单技术。传统流程中，Malyugin环在眼内粘弹剂（OVD）冲洗前即被取出，这常导致瞳孔收缩至等于或小于术前直径，从而影响托吡卡晶轴标记的可视化，增加确保透镜精确对齐的难度。在本改良技术中，当Malyugin环仍保持原位时，先从囊袋中冲洗出眼内粘弹剂，从而在冲洗过程中维持瞳孔散大以进行托吡卡晶对齐。完成最终对齐后，向前房内重新注入少量粘弹剂（Provisc），以便安全取出该环。该方法仅增加极少手术时间，即可在眼内粘弹剂冲洗后实现托吡卡晶标记的最佳可视化。通过在整个手术过程中保持精确的可视化，这种改良方法为白内障外科医生提供了一种实用且可重复的、实现更精确toric IOL对齐的方法。

## 引言

小瞳孔白内障手术仍然是眼前节外科医生面临的重要挑战。白内障手术中的瞳孔收缩不仅与手术时间延长和操作难度增加有关，还与术中及术后并发症发生率升高相关。Malyugin环（Microsurgical Technology）已成为小瞳孔白内障手术中应用最广泛的机械性瞳孔扩大装置之一，其可折叠、一次性使用的设计可通过2.0毫米或更大的切口置入，提供可靠且无创伤性的瞳孔扩张。环的4个等距螺旋片提供均匀分布的虹膜支撑，在改善术中可视化的同时，最大限度减少虹膜组织损伤。

现代白内障手术的屈光目标日益要求人工晶状体（IOL）对齐的精确性，这对于toric IOL尤为关键。toric IOL的正确放置和旋转稳定性是达到最佳散光矫正效果的关键，即使偏离预定轴线的微小偏差也可能显著恶化屈光效果。在瞳孔较小的眼中，toric晶轴标记的可视化可能受到影响，而且由于视野受限和瞳孔扩张不足，术中操作更加复杂。

在传统流程中，若药物散瞳不充分，则将环置入，在整个超声乳化和IOL植入过程中保持环在位，并在眼内粘弹剂冲洗前取出。然而，这一顺序可能导致瞳孔收缩和toric IOL晶轴标记的可视化降低，这是精确toric IOL对齐所面临的已知挑战。在本报告中，我们描述了一种Malyugin环工作流程的简单改良：在从囊袋和前房冲洗眼内粘弹剂时保持环在位，在Malyugin环维持散大的情况下进行toric IOL对齐，随后仅向前房重新注入少量眼内粘弹剂以方便环的取出。我们展示了该技术及其临床效果，证明这种方法高效、无需额外器械，并能提高对齐精确度。

## 手术技术

本研究回顾性设计，经加州大学洛杉矶分校机构审查委员会批准（IRB-25-0214），并遵循《赫尔辛基宣言》原则。本研究患者于2025年10月至2025年11月间由单一手术医生（S.R.L.）实施白内障手术。该医生自2024年起对所有小瞳孔白内障病例使用改良技术配合Malyugin环。

改良技术旨在优化术中可视化和toric IOL对齐的准确性。手术步骤如下（视频1）：

（1）Toric对齐：植入后按标准方式对toric IOL进行对齐。

（2）眼内粘弹剂冲洗：在Malyugin环保持原位的同时冲洗眼内粘弹剂凝胶。在此过程中，IOL可能如常发生旋转，但由于Malyugin环仍在位，可视化保持最佳状态。

（3）最终对齐：在冲洗液灌注下，将toric IOL精确重新对准至预定轴线。由于囊袋中的眼内粘弹剂凝胶已被冲洗干净，透镜位置保持稳定。

（4）取出环：在透镜前方重新注入少量聚合力眼内粘弹剂（Provisc），仅用于辅助安全脱离和取出Malyugin环。

（5）冲洗出聚合力眼内粘弹剂。

## 结果

我们比较了研究组（接受改良Malyugin环技术白内障手术）与对照组（接受传统手术流程）的toric IOL术中旋转稳定性。两组均植入Alcon Clareon toric IOL以矫正散光。研究组4例，对照组亦为4例。

术中toric IOL旋转量化为预定对齐轴线与取出Malyugin环后、直接可视化丧失时IOL位置之间的角度偏差（度）。由于取出Malyugin环后toric晶轴标记通常被遮挡，采用虹膜推拉器械检查toric透镜位置。

通过手术录像分析并提取特定时间点的透镜位置静态图像，评估取出Malyugin环前后toric透镜的位置。使用开源图像处理程序（ImageJ，https://imagej.net/ij/）将toric透镜标记位置与陡峭角膜经线上的角膜周边手术墨迹标记进行比较。

在采用改良技术的研究组中（在眼内粘弹剂冲洗后取出环），从预定轴线的术中旋转最小，测量值分别为0度、1度、0度和0.4度（图1）。

图1显示，图像A-D展示取出Malyugin环和眼内粘弹剂前后眼内toric透镜的位置。旋转量分别为0度、1度、0度和0.4度。图像C为合成图像，因为取出Malyugin环后toric标记不可见，因此使用推拉器械辅助可视化。该情景恰恰突出了我们希望通过本文所提出的技术加以优化的可视化受损情况。

相比之下，对照组采用传统顺序（在眼内粘弹剂冲洗前取出环），显示出明显更大的旋转量：11度、15度、18度和26度（图2）。后者需要额外操作来调整toric透镜至期望轴线，且往往在可视化条件较差的情况下进行。

图2显示，图像A-D展示眼内粘弹剂冲洗前后眼内toric透镜的位置；这代表了该步骤中透镜旋转的典型量。旋转量分别为11度、15度、18度和26度。

这些结果表明，在Malyugin环保持原位时进行最终对齐，从而维持最佳瞳孔散大和toric标记的可视化，可减少眼内粘弹剂冲洗时非预期的术中IOL旋转，并提高对齐精确度。

双侧独立样本t检验显示两组间旋转差异具有统计学意义（t = 5.386，自由度(df) = 6，P = .0017）。研究组与对照组间旋转平均差异为-17.150度，95%置信区间为-24.941至-9.359度。

这些结果提示，改良的Malyugin环技术可显著改善小瞳孔白内障手术中toric IOL定位的可视化效果。两组均未报告角膜水肿、虹膜损伤或后囊破裂等并发症，亦无患者因显著旋转需要术后干预重新定位IOL。

## 讨论

本研究证明，改良的Malyugin环技术在小瞳孔白内障手术中toric IOL对齐方面，与传统方法相比，显著改善了IOL的可视化效果。通过在冲洗眼内粘弹剂期间保持瞳孔散大，我们的技术确保了toric晶轴标记更好的可视化，这对于实现准确的IOL对齐至关重要。它还帮助避免了额外的操作（如虹膜拉钩牵拉以显示toric标记），以及Malyugin环取出后对错位透镜进行位置调整的需要。我们的结果显示两组间IOL旋转存在显著差异，研究组在取出Malyugin环后的平均旋转量仅为0.35度，而对照组为17.5度。这是旋转不稳定性的大幅降低，凸显了我们改良技术在改善术后屈光效果方面的潜力。

既往研究表明，在使用聚合力眼内粘弹剂冲洗眼内粘弹剂期间，IOL旋转可显著达13.08 ± 5.25度。相比之下，我们的改良Malyugin环技术产生了小得多的旋转量，平均仅为0.35度。通过在手术过程中保持瞳孔散大，该方法为改善小瞳孔白内障手术中toric晶轴标记的可视化提供了一种实用解决方案。

尽管我们的结果令人鼓舞，但仍有若干因素可能影响IOL的稳定性。例如，囊袋的稳定性与大小、患者个体差异以及手术技术上的细微差别等，仍可能导致术后旋转。然而，通过在手术全程提供toric晶轴增强的可视化，我们的技术确保了小瞳孔病例中透镜的最佳起始位置。

本研究的另一显著发现是改良技术的简便性和高效性。它仅给整体手术时间增加了可忽略不计的20秒（即重新注入聚合力眼内粘弹剂及在Malyugin环取出后冲洗该物质所需的时间）。鉴于在对齐准确性和旋转稳定性方面的获益，这是一个合理的折中。此外，该技术无需额外器械或耗材，使其易于融入日常工作。这与既往关于Malyugin环使用的相关研究一致，后者强调了在整个手术过程中维持稳定散大的优势，从而同时改善手术的便捷性和术后效果。

本研究未对潜在混杂因素（如手术医生经验差异、眼部解剖变异或术前toric IOL对齐情况）进行控制。尽管我们使用ImageJ对IOL旋转进行了客观测量，但观察者间变异和潜在测量误差可能影响数据的准确性。此外，虽然改良技术改善了初始对齐，但不能保证toric IOL术后仍保持在正确位置，尽管它确实确保透镜从最佳对齐位置开始。未来更大样本量和更长时间随访的前瞻性研究将为改良Malyugin环技术的持久获益提供更确凿的证据。

总之，我们的研究表明，改良的Malyugin环技术在不增加显著手术时间或不需要额外器械的情况下，显著改善了小瞳孔白内障手术中toric IOL的可视化效果。该技术通过确保眼内粘弹剂冲洗后的最佳瞳孔散大，解决了白内障手术中的一个关键挑战——即在小瞳孔病例中实现精确的toric IOL对齐。

## 既往已知

小瞳孔白内障手术对IOL对齐（尤其是toric透镜）带来了独特挑战。小瞳孔病例中，由于Malyugin环取出后toric标记通常难以可视化，IOL定位面临困难，从而降低了散光矫正的准确性。

## 本文新增内容

改良的Malyugin环技术显著改善了IOL的可视化效果，从而实现更精确的toric IOL对齐。通过在手术全程维持瞳孔散大，该方法在不需额外器械或耗材的情况下提高了手术精度。该技术为优化小瞳孔白内障手术中toric IOL对齐提供了一种简单有效的解决方案，对手术时间影响极小，且无增加并发症风险。