《Nutrients》：Lower Health Literacy Is Associated with Poorer Diet Quality in Korean Adults: An Association Masked by Age
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背景/目的：饮食质量是非传染性疾病的一个主要可改变决定因素，但其上游的个体层面决定因素却鲜少被研究。研究人员在一个具有全国代表性的韩国样本中检验了健康素养是否与整体饮食质量相关。方法：这项横断面研究分析了来自2024年韩国国家健康与营养调查（Korea Nat
背景/目的：饮食质量是非传染性疾病的一个主要可改变决定因素，但其上游的个体层面决定因素却鲜少被研究。研究人员在一个具有全国代表性的韩国样本中检验了健康素养是否与整体饮食质量相关。方法：这项横断面研究分析了来自2024年韩国国家健康与营养调查（Korea National Health and Nutrition Examination Survey, KNHANES）的5353名年龄≥19岁的成年人。健康素养采用经过验证的10条目工具进行测量，并分别以基于得分的分类变量、连续变量以及官方二元指标进行分析；饮食质量采用来自单次24小时膳食回顾的韩国健康饮食指数（Korean Healthy Eating Index, KHEI，0–100分）。研究采用基于调查加权（survey-weighted）的线性回归和逻辑回归，并进行了组分分析、亚组分析、敏感性分析和多重插补分析。结果：最低健康素养类别（≤28分）与最高类别（≥33分）之间的粗差异为正值（β = +1.41）；仅调整年龄后该差异发生逆转（β = ?2.76），完全调整后的差异为β = ?1.70（95% CI，?2.66至?0.75；?0.13 SD），且最低饮食质量三分位数组的比值比（OR）更高（OR = 1.37；95% CI，1.09至1.72；p = 0.007）。健康素养每增加1个标准差（SD），对应β = +0.77（95% CI，0.42至1.12）。14个组分中有12个组分的差异为负值，但均未通过错误发现率（false discovery rate, FDR）校正。该关联在男性中更为明显（女性相对于男性，每1-SD增加对应的交互作用β = ?1.03；95% CI，?1.67至?0.40）。多重插补（m = 20；n = 5678）得到了一致的结果。结论：较低的健康素养与中等程度较差的饮食质量相关，这种关联在调整年龄之前被年龄掩盖并发生逆转。横断面设计限制了因果推断，单日评估可能无法代表习惯性摄入，组分和亚组结果仅为探索性发现。
论文解读
一、研究背景与问题
饮食质量是影响非传染性疾病负担的主要可改变因素之一，然而营养流行病学长期以来集中于营养素摄入及其下游健康效应，对使个体能够获取、理解并应用膳食指导的上游个人能力关注不足。健康素养（health literacy）——即获取、理解、评价和应用健康信息以做出健康决策的能力——正日益被视为健康的社会决定因素。已有研究表明，健康素养较低与慢性病管理较差、预防性服务利用减少及健康不平等加剧相关。从机制上看，将膳食指导转化为日常食物选择需要阅读和比较营养标签、做出明智的食物购买决策、规划膳食以及具备烹饪健康食品的技能与信心，这些能力均属于健康素养的核心范畴。尽管健康素养与饮食行为之间的关联已在多个环境中得到报道，但在韩国，尚缺乏将经过验证的全国代表性健康素养指标与官方整体饮食质量指数相联系的证据；此外，哪些具体饮食组分可能驱动这种关联以及是否存在效应修饰，也尚未在人群层面得到充分刻画。韩国国家健康与营养调查自2023年周期起采用了经过验证的社区健康素养工具，2024年周期则可将该工具与官方饮食质量指数相链接。为此，研究人员利用2024年KNHANES数据开展本研究，目的是检验健康素养与韩国健康饮食指数（KHEI）之间的关联，考察KHEI各组分对关联的贡献，评估性别、年龄和收入的效应修饰作用，并通过多重插补和敏感性分析检验结果的稳健性。
二、研究设计与方法概述
研究人员使用2024年KNHANES数据，初始纳入6033名年龄≥19岁的受访者，排除未完成24小时膳食回顾而无营养调查权重者（n = 174）、无可计算KHEI者（n = 3）以及至少缺失一个协变量者（n = 503），最终主分析样本为5353名成年人（88.7%）。健康素养采用KNHANES自2023年周期起使用的10条目社区健康素养指数（Health Literacy Index for the Community），得分范围10–40分；饮食质量采用官方KHEI（0–100分），由24小时膳食回顾计算得出。协变量基于有向无环图（DAG）预先选定，包括性别、年龄、教育程度、家庭收入五分位、婚姻状况、就业状况、吸烟、饮酒、有氧体力活动、慢性病及独居状态。统计分析采用调查加权线性回归和逻辑回归，依次拟合未调整模型（Model 1）、仅调整年龄的模型（Model 1a）、加社会人口学变量模型（Model 2）和完全调整模型（Model 3）；健康素养按分类（≤28、29–30、31–32、≥33分）、连续（每分及每SD）和官方二元指标（≥30分为充足）三种规格分析。此外进行了14个KHEI组分的单独回归、性别/年龄/收入亚组分析、多重插补（m = 20）和多项敏感性分析。
三、主要研究结果
3.1 参与者特征
分析样本包含5353名成年人，调查加权平均KHEI约为59分。最低健康素养类别（≤28分）的参与者平均年龄为55.0岁，明显高于最高类别（≥33分）的43.5岁；大学教育比例分别为28.6%和62.3%。低健康素养者更多缺乏体力活动、独居且患有慢性病。年龄与KHEI呈正相关（19–39岁为51.7分，40–64岁为59.6分，≥65岁为67.0分），而健康素养随年龄下降（31.9、31.0、28.5分）。粗分析中，最低类别KHEI均值（59.2）反而略高于最高类别（57.8），呈现出年龄负向混杂的原始表现。
3.2 健康素养与饮食质量
未调整模型中，较低健康素养表面上与较高KHEI相关（最低 vs. 最高类别，β = +1.41；95% CI，0.37至2.44）。仅调整年龄后估计值即发生逆转（Model 1a：β = ?2.76；95% CI，?3.72至?1.79）。进一步调整社会人口学因素（Model 2：β = ?2.10；95% CI，?3.07至?1.12）和完全调整（Model 3：β = ?1.70；95% CI，?2.66至?0.75）后，关联仍为负向。标准化后该差异相当于?0.13个KHEI分布的标准差。连续分析显示健康素养每增加1分对应KHEI增加+0.15（95% CI，0.08至0.22），每增加1个SD对应+0.77（95% CI，0.42至1.12）。最低类别成年人处于最低饮食质量三分位的比值比为1.37（95% CI，1.09至1.72；p = 0.007）。
3.3 缺失数据与多重插补
6033名初始受访者中680人（11.3%）被排除。排除与暴露相关：在健康素养得分反映已答条目的受访者中，得分≤28分者排除率为9.8%，而较高类别为5.0%–7.8%。多重插补（m = 20；n = 5678）结果与完整病例分析接近：最低与最高类别调整差异为?1.66（95% CI，?2.57至?0.74），完整病例为?1.70（95% CI，?2.66至?0.75）；每1-SD健康素养增加对应+0.76（95% CI，0.44至1.08）与+0.77（95% CI，0.42至1.12）。对5856名有营养权重和可计算KHEI的受访者同时插补健康素养得分也得到相似结果（最低 vs. 最高类别，?1.67；95% CI，?2.58至?0.75）。
3.4 组分水平关联
14个KHEI组分中12个差异为负值。最低健康素养类别的最大相对缺陷出现在水果和蔬菜充足性组分：新鲜水果（β = ?0.23；95% CI，?0.41至?0.05）、总水果（β = ?0.18；95% CI，?0.35至?0.01）和除泡菜外蔬菜（β = ?0.17；95% CI，?0.31至?0.02），分别相当于各组分满分值的?4.6%、?3.7%和?3.3%，且是仅有的未校正p < 0.05的组分。然而，经Benjamini–Hochberg错误发现率校正后，没有任何组分保持显著（所有校正后p ≥ 0.16）。三个水果蔬菜组分合计贡献了?0.58分（占总体?1.70分差异的34%），但仅占KHEI总分的15分。由于无组分通过多重性校正，先验的水果蔬菜假设未被证实，组分水平结果仅为探索性。
3.5 亚组分析
男性中的关联更明显（β = ?2.74；95% CI，?4.13至?1.35），女性中不显著（β = ?0.75；95% CI，?2.01至0.51），四分类交互项的联合Wald检验p = 0.025；连续规格中女性相对于男性的交互系数为?1.03 KHEI分/每1-SD（95% CI，?1.67至?0.40；p = 0.002）。按年龄，关联在40–64岁组最强（β = ?2.25；95% CI，?3.69至?0.81），但交互不显著（p = 0.354）。按收入，仅最低收入组出现显著关联（β = ?2.46；95% CI，?4.43至?0.49），交互亦不显著（p = 0.431）。这些亚组结果未做多重性校正，均视为探索性。
3.6 敏感性分析
主要关联在各项敏感性分析中保持稳定：额外调整抑郁症状和感知压力后β = ?1.50（95% CI，?2.49至?0.52）；调整总能量摄入后β = ?1.74（95% CI，?2.69至?0.79）；限制为合理能量报告者后β = ?1.63（95% CI，?2.59至?0.67）。官方二元指标分析显示，有限健康素养（<30分）者的KHEI低1.06分（95% CI，?1.80至?0.32），最低三分位饮食质量比值比为1.20（95% CI，1.01至1.42）。仅保留健康素养得分完全反映已答条目的5339名受访者时，估计值基本不变（β = ?1.69；95% CI，?2.64至?0.73）。
四、讨论与结论总结
讨论部分指出，年龄在韩国人群中与健康素养和饮食质量呈相反方向的关联：老年人健康素养较低但饮食质量较高，因此年龄作为强负向混杂因素掩盖并逆转了未调整关联，这种“逆转悖论”（reversal paradox）要求研究者报告从粗模型到完全调整模型的完整进展，以便评估单一协变量的影响。组分分析未证实先验的水果蔬菜假设，因为成本与可获得性可能比信息更决定水果蔬菜摄入，且韩国钠摄入主要来自家庭和餐馆烹制的调味品、泡菜和汤羹，而非预包装食品，因此标签阅读技能并不直接转化为更低的钠摄入。性别差异显示男性中关联更强，但这一发现缺乏先前文献支持，且多个修饰因子未经多重性校正，需独立纵向样本确认。作者强调效果量较小（?0.13 SD），但从人群视角看，这一小幅差异若广泛分布于大量低健康素养人群，可能产生非平凡的聚合性后果，符合Rose预防悖论。研究的主要局限包括横断面设计无法推断因果、单日24小时回顾不能代表习惯性摄入、健康素养为自我报告、完整病例排除与暴露相关以及BMI未调整以避免过度调整等。结论：在韩国成年人中，较低的健康素养与中等程度较差的整体饮食质量相关，且该关联在调整年龄之前被年龄掩盖并发生符号逆转；本研究的创新性不在于证明健康素养与饮食相关，而在于利用全国代表性样本和官方韩国健康饮食指数量化了这一关联，展示了估计值对年龄调整的完全依赖性，并描绘了其在指数各组分及性别、年龄和收入间的分布。由于健康素养具有可改变性，它仍是人群膳食策略中一个潜在的上游干预靶点，但改善健康素养能否实际提升饮食质量，只能由纵向和干预性研究来回答。
