超越个体风险：社会结构与印度尼西亚青少年健康风险行为的生产

《Cogent Public Health》：Beyond individual risk: social structure and the production of youth health risk behaviour in Indonesia

　　

摘要 背景 青春期和成年早期是健康行为发展的关键时期，然而关于这些行为在印度尼西亚如何受到社会模式影响的纵向证据仍然有限。本研究借鉴生命历程理论（life-course theory）和健康社会决定因素框架（social determinants of health framework），将社会结构（Social Structure）概念化为一个多维建构，涵盖经济资源、教育、家庭条件和社区参与。 方法 研究分析了印度尼西亚家庭生活调查（Indonesia Family Life Survey, IFLS）第4轮（2007年）和第5轮（2014年）的纵向数据（n = 11,539）。研究人员在20个多重插补数据集中采用结构方程模型（Structural Equation Modelling, SEM），并使用合并估计值检验青少年社会结构、成年早期健康风险行为以及行为随时间变化之间的关联。 结果 更有利的社会结构与成年早期较低的健康风险行为相关（β = ?0.126, p < .001），并且与2007年至2014年间较少不利的行为连续性与变化模式相关（β = ?0.142, p < .001）。 结论 青少年健康风险行为在向成年过渡期间受到社会模式的影响，不能仅通过个体层面的解释来理解。研究结果支持在行为干预的同时解决结构性不平等的预防策略，并建议未来研究应进一步考察社会条件如何塑造青少年期和成年早期的行为轨迹。

论文解读：超越个体风险——印度尼西亚青少年健康风险行为的社会结构生产机制

一、研究背景与问题提出

青春期和成年早期是生命历程中社会、情感和认知发展的关键阶段，个体在这一时期获得更大自主权、重新协商家庭与同伴关系，并建立对后续健康具有深远影响的行为模式。公共卫生话语常常将吸烟、缺乏身体活动和不健康饮食等青少年健康风险行为框定为个体选择与责任问题，这种框架可能掩盖了行为风险产生、正常化并得以维持的不平等社会、物质和制度条件。社会结构（Social Structure）指塑造资源、机会和社会规范获取途径的模式化社会与制度安排，在青少年健康研究中包括经济资源、教育机会、家庭组织和社区情境等多重维度。

现有证据虽已表明这些维度与青少年健康行为相关，但来自印度尼西亚及其他中低收入国家（LMICs）的证据多为横断面研究，难以揭示早期社会条件与行为随时间延续和变化之间的关系。已有纵向研究往往聚焦单一行为或个别社会决定因素，而非将社会结构建模为多维建构。此外，关于行为变化的纵向研究仍以高收入国家为主，且多考察吸烟等单一行为。这一研究空白具有重要意义，因为社会结构不仅可能影响青少年在某一时点是否从事健康风险行为，还可能影响这些行为在进入成年期后是否持续、出现或减少。基于此，本研究利用印度尼西亚家庭生活调查（IFLS）纵向数据，将青少年社会结构建模为反映经济状况、家庭结构、教育和青少年社区参与的多维潜在建构，考察其与成年早期健康风险行为及青少年期至成年早期行为稳定性与变化之间的关联。

二、研究设计与方法

本研究采用前瞻性纵向设计，数据来源于印度尼西亚家庭生活调查（IFLS）第4轮（2007年）和第5轮（2014年），该调查覆盖13个省，代表约83%的印度尼西亚人口。分析样本包括11,539名符合条件的个体，其中2,525人在两轮调查中均被观测。社会结构被建模为二阶潜在建构，反映经济状况（家庭年收入、土地所有权、车辆所有权）、教育（受访者最高学历及父母教育程度）、家庭结构（12岁时父母婚姻状况、与父母同住情况、亲子沟通）和青少年社区参与（以Karang Taruna为主的社区青年组织参与）四个维度。健康风险行为（Health Risk Behaviour）以吸烟、缺乏剧烈身体活动和不良饮食为指标建模为潜在建构；行为变化则基于2007年和2014年吸烟与身体活动状态构建有序类别。缺失数据采用链式方程多重插补（MICE）结合随机森林方法处理，生成20个插补数据集。结构方程模型（SEM）在R软件中使用lavaan/lavaan.mi框架估计，采用稳健最大似然估计（MLR），参数估计和标准误跨插补数据集合并。模型拟合通过CFI、TLI、RMSEA和SRMR综合评估，并以2,525名平衡面板参与者进行敏感性分析。

三、研究结果

样本特征：分析样本包括11,539名印度尼西亚青少年和年轻成人，2007年平均年龄19.1岁（SD = 2.4），2014年平均年龄26.1岁（SD = 2.4）。样本中女性略占多数（52.4%），56.7%居住在城市地区，89.6%为穆斯林。

社会结构概况：描述性结果显示结构性条件存在显著差异。2007年家庭年收入均值31.3百万印尼盾（SD = 65.0百万），中位数16.4百万印尼盾；土地资产均值75.1百万印尼盾（SD = 152.0百万）；车辆资产均值11.0百万印尼盾（SD = 32.0百万）。超过90%的受访者报告12岁时父母已婚且与双亲同住。亲子沟通平均得分约为14（6–30量表）。约四分之一报告参与社区青年活动。

健康风险行为概况：2014年，36.5%的受访者报告吸烟；在有身体活动数据的受访者中，76.3%报告过去七天无剧烈身体活动；不良饮食平均得分2.2（SD = 0.8，0–4量表）。

行为变化概况：吸烟方面，62.9%保持不吸烟，14.8%开始吸烟，21.7%持续吸烟，0.6%戒烟。身体活动方面，66.0%保持活跃，14.5%变为活跃，11.8%变为不活跃，7.7%持续不活跃。

模型1：社会结构与健康风险行为的关联：结构方程模型拟合可接受（χ2(71) = 834.56, p < .001; CFI = 0.933; TLI = 0.915; RMSEA = 0.031; SRMR = 0.045）。在社会结构二阶建构中，教育载荷最强（β = 1.024, p = .002），其次为经济状况（β = 0.434），家庭结构载荷较小但显著（β = 0.081, p < .001），青少年社区参与载荷小且不显著（β = 0.031, p = .104）。健康风险行为建构中，吸烟为最强指标（β = 0.831），其次为缺乏剧烈身体活动（β = ?0.405, p < .001）和饮食行为（β = ?0.184, p < .001）。更高社会结构与更低健康风险行为显著相关（B = ?0.281, SE = 0.049, β = ?0.126, p < .001）。性别与健康风险行为强相关（β = 0.912, p < .001），年龄呈较小正相关（β = 0.063, p < .001）。模型解释了健康风险行为潜在建构约85.1%的方差（R2 = 0.851）。

模型2：社会结构与行为变化的关联：模型拟合可接受（χ2(59) = 854.61, p < .001; CFI = 0.929; TLI = 0.907; RMSEA = 0.034; SRMR = 0.047）。吸烟变化载荷较强（β = 0.847），身体活动变化载荷为负（β = ?0.491, p < .001）。更高社会结构与随时间较低的行为风险显著相关（B = ?0.906, SE = 0.154, β = ?0.142, p < .001）。性别呈强正相关（β = 0.886, p < .001），年龄呈较小正相关（β = 0.110, p < .001）。模型解释了行为变化建构约81.6%的方差（R2 = 0.816）。

平衡面板敏感性分析：在2,525名两轮均被观测的参与者中，社会结构与健康风险行为的关联仍为负且显著（β = ?0.111, p = .001），与全样本估计（β = ?0.126, p < .001）方向和幅度相似。

四、讨论与结论

研究发现，更有利的青少年社会结构与成年早期较低的健康风险行为及较少不利的行为变化模式相关，表明健康风险行为在向成年过渡期间受到社会模式的影响，而非仅由个体选择解释。教育对社会结构建构贡献最强，符合其作为个体资源和家庭及制度优势标志的角色。家庭结构贡献较为温和，其中12岁时父母婚姻状况和同住情况比亲子沟通更具代表性。青少年社区参与载荷小且不显著，提示社区参与可能相对独立于传统社会经济优势运作。吸烟是健康风险行为和行为变化建构的最强指标，这与印度尼西亚男性吸烟高度社会正常化、与同伴互动和男性气质认同相关。性别是两个模型中最强预测因子之一，女性吸烟率极低（1.3%对男性74.3%）导致性别分层模型无法合理解释，故将性别作为协变量保留。

研究结论指出，印度尼西亚青少年健康风险行为在从青春期向成年早期过渡期间受到社会模式的影响，与早期确立的不平等社会条件相关。处于更有利社会环境中的青少年在成年早期更不可能趋向更高健康风险行为，也更不可能经历不利的行为连续性和变化模式。这些发现挑战了将青少年健康风险主要归因于知识、动机或个人责任的个体化框架。虽然健康素养和行为干预仍然重要，但如果健康行为发展的更广泛条件仍然不平等，这些干预可能不足以解决问题。减少青少年健康不平等不仅需要鼓励更健康的选择，还需要关注那些促成、限制或使这些选择正常化的结构性条件。公共卫生政策应超越一次性行为改变信息传递，转向对青少年社会环境的更早期和更持续投资，将教育机会、支持性家庭和社区环境以及性别响应策略视为预防的重要组成部分。在印度尼西亚等快速变化的中低收入国家，解决与行为风险相关的社会条件对于促进更公平的成年健康轨迹具有重要意义。