《International Journal of Women's Health》：Hemostatic Radiotherapy for Life-Threatening Vaginal Hemorrhage in High-Risk Gestational Trophoblastic Neoplasia Following Partial Hydatidiform Mole: A Rare Case Report
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摘要
引言：妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasia, GTN）在早期诊断时对治疗高度敏感。然而，延迟识别——尤其是在部分性葡萄胎（partial hydatidiform mole, PHM）之后——可能导致晚
摘要
引言：妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasia, GTN）在早期诊断时对治疗高度敏感。然而，延迟识别——尤其是在部分性葡萄胎（partial hydatidiform mole, PHM）之后——可能导致晚期疾病并伴发危及生命的出血性并发症。
病例描述：一名47岁经产妇于2025年12月2日在外院接受子宫清宫术，组织病理学检查报告为部分性葡萄胎。清宫术后未进行连续定量血清β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）监测。患者随后于2026年1月23日因大量阴道出血、失血性休克及重度贫血（血红蛋白5.7 g/dL）就诊。研究人员实施了急诊剖腹探查并行全腹子宫切除术。手术标本的组织病理学评估确诊为侵袭性葡萄胎，其特征为水肿性绒毛膜绒毛侵入子宫肌层，伴广泛出血和坏死。术后病程因临床疑似阴道转移导致的反复阴道出血而复杂化，胸部影像学检查显示肺转移，符合国际妇产科联盟（FIGO）III期GTN。止血性放疗（20 Gy，分5次）成功控制了出血，并将血红蛋白水平提升至9.6 g/dL。血流动力学稳定后，患者被归类为高危GTN（FIGO/WHO预后评分为8分），接受多药联合EMA-CO方案化疗，随访期间血清β-hCG恢复正常，生化反应良好。
结论：葡萄胎妊娠后出现反复或大量阴道出血应立即评估是否存在GTN。早期诊断、多学科管理以及及时的风险适应性化疗对于优化高危疾病患者的预后至关重要。
关键词：妊娠滋养细胞肿瘤；侵袭性葡萄胎；部分性葡萄胎；阴道转移；失血性休克；止血性放疗
论文解读
一、研究背景与目的
妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease, GTD）是一组疾病谱系，涵盖从癌前病变——包括完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole, CHM）和部分性葡萄胎（partial hydidatidiform mole, PHM）——到恶性妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasia, GTN）如侵袭性葡萄胎、绒毛膜癌及其他罕见滋养细胞肿瘤的多种类型。约13%–20%的完全性葡萄胎和0.5%–5%的部分性葡萄胎会进展为GTN。尽管标准化诊断方法、集中化管理及风险适应性化疗已使大多数患者获得极佳的治愈率，但延迟诊断、晚期疾病、广泛转移负荷或就诊时即出现危及生命的出血，仍可导致显著的发病率和早期死亡率。
当前国际分类基于2000年国际妇产科联盟（FIGO）分期系统结合改良版世界卫生组织（WHO）预后评分系统，将患者分为低危组（评分<7分）和高危组（评分≥7分），据此选择单药或多药化疗方案。葡萄胎妊娠后，连续定量血清β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）监测是早期发现葡萄胎后GTN的关键。根据FIGO标准，GTN的诊断依据为β-hCG特征性平台期或上升模式、葡萄胎清宫后持续升高超过6个月，或组织病理学确诊绒毛膜癌。
肺是GTN最常见的转移部位，其次为阴道。阴道转移相对罕见，在GTN患者中报道的发生率为4.5%–27%。高危GTN中，肺转移是最常见的转移表现，约见于80%的病例，肝转移约见于10%的病例。阴道转移虽不常见，但由于其显著的血供丰富性和严重出血的高倾向性，构成了重要的临床挑战。对这些病灶进行活检或手术操作通常不被鼓励，因为除非为挽救生命的止血所需，否则可能诱发不可控制的出血。
二、研究内容与主要技术方法
研究人员报告了一例最初诊断为部分性葡萄胎、后以失血性休克就诊的女性病例。该研究采用的主要关键技术方法包括：急诊剖腹探查并行全腹子宫切除术以控制子宫出血源并获取明确组织病理学诊断；组织病理学检查（苏木精-伊红染色）确诊侵袭性葡萄胎；胸部影像学评估肺转移；定量血清β-hCG系列监测用于疾病分期和疗效评估；以及止血性放疗（20 Gy，分5次）用于控制临床疑似阴道转移灶引起的出血。该病例来源于三级医院收治的单例患者，未涉及队列样本。
三、研究结果
病例特征与初始诊断：一名47岁经产妇于2025年12月2日在外院接受子宫清宫术，组织病理学报告为部分性葡萄胎。因经济限制和缺乏医疗保险覆盖，患者未接受推荐的连续血清β-hCG监测随访。约7周后，患者因阴道出血加重就诊，伴恶心、呕吐及近两个月约11 kg的非自愿性体重下降。
急诊处理与手术发现：2026年1月23日，患者以失血性休克就诊，初始复苏后血压为79/49 mmHg，伴心动过速和呼吸急促。实验室检查显示重度贫血，血红蛋白5.7 g/dL。急诊盆腔超声显示子宫增大伴囊泡样表现。鉴于持续性危及生命的出血及对部分性葡萄胎后发生GTN的临床怀疑，患者于入院当日接受急诊剖腹探查并行全腹子宫切除术。术中见子宫增大至约10–12周妊娠大小，呈弥漫性红色，附件外观正常。估计失血量约500 mL。
组织病理学诊断：手术标本的组织病理学检查于2026年2月2日报告，显示宫腔内质脆肿块伴胶冻样物质占据宫颈管。镜下见大小不一、形态不规则的水肿性绒毛膜绒毛，由细胞滋养细胞和合体滋养细胞被覆，无明显核异型性。可见中间型滋养细胞簇浸润子宫肌层，伴广泛出血和坏死。这些发现确立了侵袭性葡萄胎的诊断。
术后并发症与分期：术后患者因持续性低血容量性休克需重症监护，约术后第3天病情逐渐稳定。然而，约术后第6天出现反复阴道出血。重新评估发现阴道肿块，临床符合阴道转移。因存在灾难性大出血的重大风险，推迟了手术干预。2026年1月30日测得定量血清β-hCG为11,970.2 mIU/mL，2026年1月28日胸部X线显示多发性肺内转移病灶。据此，患者被诊断为III期GTN，累及肺和阴道壁，并发反复出血、重度贫血和低白蛋白血症。
止血性放疗与化疗：为控制阴道出血，实施了止血性放疗（20 Gy，分5次）。两个分次后观察到临床改善，出血减少，血红蛋白恢复至9.6 g/dL。未观察到明显的治疗相关肝酶改变或中性粒细胞减少。因FIGO/WHO预后评分为8分，符合高危疾病，在实现止血并满足化疗条件后启动了EMA-CO方案多药化疗。患者于2026年2月20日接受EMA-CO第二周期治疗，耐受良好，系列血清β-hCG持续下降。
再次出血与后续治疗：2026年3月6日，患者因间歇性阴道出血一周再次入院，入院前一日出血显著增多，导致血流动力学不稳定，需重症监护、血管加压药支持、输血及阴道填塞。入院时尽管输注去甲肾上腺素，仍存在低血压（89/37 mmHg），伴心动过速（122次/分）和重度贫血。血流动力学稳定并控制阴道出血后，患者于2026年3月21–22日接受EMA-CO第三周期化疗。
治疗反应与预后：患者对EMA-CO化疗表现出极佳反应。系列定量血清β-hCG从2026年1月30日的11,970.2 mIU/mL逐步下降至2026年2月21日的961.6 mIU/mL、2026年3月9日的704.9 mIU/mL、2026年4月6日的64.2 mIU/mL、2026年4月15日的27.9 mIU/mL和2026年5月11日的6.3 mIU/mL，最终于2026年6月29日达到不可检测水平（<2.30 mIU/mL）。患者随后完成EMA-CO周期化疗，目前正在接受巩固化疗。最近一次随访中，血清β-hCG仍不可检测，表明持续生化缓解和良好的治疗反应。
四、讨论总结与结论
本病例突出了两个重要且不常见的临床特征：部分性葡萄胎初始诊断后发生侵袭性GTN，以及需要急诊子宫切除术后对临床疑似阴道转移灶进行止血性放疗的危及生命出血。无论初始病理类型如何，葡萄胎清宫后的连续定量血清β-hCG监测仍是早期发现葡萄胎后GTN和预防晚期疾病的基石。本病例中，清宫术后缺乏β-hCG监测可能导致了诊断延迟和疾病进展。
本病例的一个重要诊断挑战是初始组织病理学诊断（部分性葡萄胎）与子宫切除术后诊断（侵袭性葡萄胎）之间的不一致。仅基于形态学区分完全性与部分性葡萄胎可能因组织病理学特征重叠而存在困难。建议采用辅助技术（包括p57免疫组织化学和分子基因分型）以提高诊断准确性。本病例的发现可能代表部分性葡萄胎进展为侵袭性疾病，或初始组织病理学分类错误。
出血管理符合当前证据和指南建议。尽管吸宫术加连续β-hCG监测仍是葡萄胎妊娠的标准治疗，但对于已完成生育或出现不可控制的子宫出血、广泛肌层浸润或危及生命出血的女性，子宫切除术是可接受的治疗选择。子宫切除术后反复阴道出血归因于临床疑似阴道转移，这是GTN公认的并发症。阴道转移灶血供丰富，极易发生灾难性出血，因此通常不鼓励活检或手术操作。
止血性放疗在本病例中是一种适当的桥接策略。虽然多药化疗仍是转移性GTN的根治性治疗，但放疗可在手术或栓塞被认为高风险或技术上不可行时，对高血供转移灶的出血提供快速局部控制。选择性动脉栓塞是处理GTN相关严重出血的另一成熟选择，但本病例未实施。
血流动力学稳定后，患者接受EMA-CO方案多药化疗，这是高危GTN推荐的一线方案。FIGO/WHO预后评分≥7分的患者对单药化疗产生耐药的可能性增加，因此需要联合方案，即使在转移性疾病中治愈率也超过80%–90%。本病例治疗与血清β-hCG快速下降至不可检测水平相关，表明生化反应极佳。患者随后进入巩固化疗阶段，符合旨在最大限度降低复发风险的国际推荐。
结论：本病例表明，GTN可能在部分性葡萄胎初始诊断后发生，强调无论初始组织病理学亚型如何，都必须进行细致的葡萄胎后β-hCG监测。对于因转移性疾病出现危及生命出血的患者，及时的多学科管理——包括急诊手术、止血性放疗和及时启动风险适应性多药化疗——可实现快速稳定和有效疾病控制。早期识别、适当风险分层和协调的多学科护理对于优化高危GTN患者的生存率和减少治疗相关发病率至关重要。
