重复剖宫产后粘连性小肠梗阻继发早期回肠穿孔伴粪性腹膜炎：一例病例报告

《Journal of Surgical Case Reports》：Early ileal perforation with fecal peritonitis secondary to adhesive small bowel obstruction after repeat cesarean section: a case report

　　

摘要：产褥期早期的粘连性小肠梗阻（ASBO）并不常见，可能被误诊为术后肠麻痹。一名26岁女性在重复剖宫产术后48小时因腹胀、呕吐和便秘复诊。其既往史包括一次剖宫产史及一次因卵巢扭转行阑尾切除术和右侧输卵管卵巢切除术的中线剖腹探查术。影像学检查显示小肠袢扩张伴气液平面，初期无腹膜刺激征。经鼻胃管减压和观察后，约10小时后患者病情恶化，出现腹痛加重、腹膜刺激征、低血压、呼吸急促和低氧血症。复查影像学提示气腹和复杂性腹腔积液。急诊剖腹探查术发现致密性ASBO、广泛性粪性腹膜炎以及距回盲瓣20 cm处的回肠穿孔。行节段性回肠切除+末端回肠造口术。患者需重症监护5天。出院后5个月行回肠造口还纳术，过程顺利，术后3个月随访无重大并发症。

重复剖宫产后粘连性小肠梗阻继发早期回肠穿孔伴粪性腹膜炎：一项病例报告的深入解读

1. 研究背景与目的

剖宫产术后胃肠道症状常归因于术后肠麻痹，对于血流动力学稳定的患者通常采取保守治疗。然而，粘连性小肠梗阻（adhesive small bowel obstruction, ASBO）作为腹盆腔手术后小肠梗阻的首要原因，可能需要紧急手术干预。既往腹部手术史，包括剖宫产，会增加粘连形成及后续梗阻的风险。尽管ASBO在产褥期早期并不常见，但其初始表现可能与术后肠麻痹及急性结肠假性梗阻重叠，构成诊断挑战。延迟识别可能导致肠壁缺血、穿孔及脓毒症等严重并发症。本研究报告了一例重复剖宫产后早期发生ASBO并继发回肠穿孔和粪性腹膜炎的病例，旨在强调对此类患者进行反复临床评估并及时手术干预的重要性。

2. 研究方法

本研究为单中心病例报告，遵循外科病例报告指南（SCARE guidelines）。研究人员详细记录了一名26岁女性的诊疗全过程，包括病史采集、体格检查、实验室检测、影像学检查及手术治疗方案。关键的诊断技术包括：立位腹部平片用于评估小肠梗阻征象；立位胸部平片用于检测气腹；床旁超声用于评估腹腔游离液体。治疗策略基于临床病程演变，最终实施了急诊剖腹探查术。

3. 研究结果

病例特点：

患者为26岁女性，患有III级肥胖（体重指数BMI 40.2 kg/m²）、慢性高血压，有剖宫产史及因卵巢扭转行阑尾切除术和右侧输卵管卵巢切除术的中线剖腹探查术史。本次行择期重复剖宫产，术中即发现致密的腹腔内粘连。

临床表现与诊断：

患者于术后48小时因进行性腹胀、持续呕吐、无法进食及便秘复诊。入院时生命体征显示心动过速（心率128次/分）和低氧血症（血氧饱和度91%）。腹部查体示显著膨隆、鼓音、弥漫性压痛，肠鸣音减弱但无腹膜刺激征。实验室检查提示白细胞增多（19100/μl）、进行性血小板减少、严重低白蛋白血症、炎症标志物升高及急性肾损伤。立位腹部平片显示多发扩张的小肠袢及气液平面。初期考虑术后肠麻痹和急性结肠假性梗阻，但鉴于症状严重性和便秘，机械性梗阻的可能性被提出。

病程演变与治疗决策：

患者入院后接受禁食、静脉补液及鼻胃管减压，引流出约600 ml胃内容物后症状短暂改善。约10小时后，患者病情急剧恶化，出现腹痛加剧、腹膜刺激征、低血压（90/40 mmHg）、呼吸急促（26次/分）及血氧饱和度降至88%，快速序贯器官衰竭评估（quick Sequential Organ Failure Assessment, qSOFA）评分为2。复查胸片显示双侧膈下游离气体，床旁超声提示复杂性游离腹腔积液。基于上述临床及影像学证据，高度怀疑空腔脏器穿孔，研究人员决定立即行急诊剖腹探查术，未再进行计算机断层扫描（computed tomography, CT）。

术中与病理发现：

剖腹探查术中发现致密的网膜和小肠粘连，需行广泛粘连松解术。远端回肠充血、水肿并呈节段性变色。腹腔内见约900 ml粪便样及血清血液样液体，符合广泛性粪性腹膜炎及美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）IV级污染。在距回盲瓣20 cm处发现由一条缩窄性粘连带引起的全层回肠穿孔。术中培养显示多微生物肠道菌群生长，主要为大肠杆菌（Escherichia coli）。手术方式为节段性回肠切除+末端回肠造口术。

术后管理与预后：

术后患者接受初始美罗培南和万古霉素治疗，随后降阶梯为美罗培南单药治疗。患者需在重症监护室治疗5天，总住院时间约1个月。术后出现局限性边缘性回肠造口坏死，经保守治疗后痊愈。出院后约5个月行回肠造口还纳术，术后3个月随访显示患者肠道功能正常，无复发梗阻、感染或其他重大并发症。

4. 讨论与结论

讨论总结：

本病例强调了产褥期早期ASBO的诊断困境，因其初始表现易与术后肠麻痹混淆。患者的进行性便秘、影像学上的小肠扩张以及随后的生理状态恶化均指向机械性梗阻而非功能性障碍。既往的剖宫产史、中线剖腹探查史以及在重复剖宫产术中证实的致密粘连均为严重粘连性疾病的确切危险因素。本病例的一个重要特征是，当临床重新评估发现气腹、复杂性腹腔积液、腹部体征恶化及生理状态进行性恶化时，研究人员决定直接进行手术探查而省略CT扫描。此决策基于此时额外影像学检查不太可能改变治疗方案且会延误决定性治疗。这一处理方式符合博洛尼亚指南，该指南不推荐对伴有腹膜炎、肠缺血或临床恶化的ASBO患者进行非手术治疗。近期的人群层面数据也支持这一策略，表明对复杂性ASBO患者及时进行手术干预可缩短住院时间并获得更优结局。手术策略的选择受到广泛性粪性腹膜炎、CDC IV级污染、血流动力学不稳定、严重低白蛋白血症及急性器官功能障碍的影响。尽管对于血流动力学稳定且污染范围有限的特定患者，一期吻合可能是可行的，但在本例中，严重的生理紊乱和广泛的污染使得节段性切除加末端回肠造口术成为更优选择。这种方法避免了在严重污染的患者中进行一期吻合，同时实现了确切的感染源控制和生理恢复，为日后的延期重建创造了条件。此外，长期数据显示，与反复的非手术治疗相比，ASBO的手术治疗可能降低复发率。本研究的局限性在于其为单病例设计，无法进行广泛推广；由于需要立即手术干预而未行CT检查；回肠造口还纳术后随访时间仅为3个月，限制了远期并发症的评估。

结论翻译：

产褥期早期的ASBO可能类似于术后肠麻痹，从而潜在地延误对逐渐发展的肠道损伤的认识。在本例患者中，进行性的生理状况恶化、气腹和复杂性腹腔积液促使研究人员在没有先行CT检查的情况下立即进行了手术探查，结果发现了由粘连性梗阻并发回肠穿孔和粪性腹膜炎。本病例强调了对于既往有腹部手术史的产后患者，进行反复的临床评估和及时的手术干预至关重要。