构建医疗路径：一项关于瑞士无证母亲母婴医疗获取经历的探索性定性研究

《BMJ Public Health》：Building paths to healthcare: an explorative qualitative study among undocumented mothers experiencing maternal and infant healthcare access in Switzerland

　　

摘要 引言 没有合法身份的外国移民妇女面临着严峻的医疗挑战，然而她们的声音却很少被听到。本研究旨在探讨没有合法身份的外国移民母亲在整个瑞士境内获取母婴医疗保健服务的经历。 方法 本探索性定性研究通过半结构化访谈收集数据，并采用主题分析法进行分析。 结果 29名孕妇及2岁及以下儿童的母亲参与了本研究。她们讨论了妊娠和产后获取护理的情况。在这些讨论中，社会工作者和助产士在促进持续获得医疗服务方面发挥了重要作用。产后支持被拒绝加剧了获取婴儿护理的挑战。尤其值得关注的是医疗保险的可负担性问题。许多参与者报告称，保险债务的累积和财务不稳定对寻求医疗服务的潜力及后续获得的医疗质量产生了不利影响。 结论 研究结果强调了联邦医疗保险的关键影响、州级服务提供以及社会工作者和助产士等"守门人"的作用。加强护理的连续性并向满足无合法身份移民孕妇和新生儿需求方面分配更多资源，是实现这一脆弱群体健康公平的重要步骤。 关于该主题的已有认知 没有合法身份的外国移民妇女出席性与生殖保健服务不足的风险更高，导致非计划怀孕率升高以及产前或儿童保健就诊延迟。 本研究的新增贡献 本研究呼吁为无合法身份移民在生命前1000天建立连续性护理模式。它呈现了无合法身份移民母亲在整个瑞士境内获取母婴医疗保健服务的经历，并让这一脆弱群体的声音被听到。 本研究可能如何影响研究、实践或政策 医疗保健保险的可获得性以及社会工作者和助产士等资源丰富的行为者，是改善无合法身份移民母婴医疗保健可及性的核心。 您可能还感兴趣 RETRACTION：COVID-19大流行以来西方各国过度死亡：'Our World in Data'对2020年1月至2022年12月的估计 BMJ Public Health · 2026年8月1日 2020年至2024年20至64岁人群过度死亡：16个欧洲国家的比较分析 BMJ Public Health · 2025年11月1日 澳大利亚南亚移民和难民的健康状况：一项证据差距地图 BMJ Global Health · 2026年1月1日 引言 确保人人获得医疗保健是医疗系统面临的最基本也是最复杂的挑战之一。获得医疗保健的框架包含五个关键维度：可获得性、可及性、可负担性、适当性和可接受性。它提供了一个结构化的视角，用于探索系统性、经济性和社会性因素如何相互作用以塑造就医行为和结果，尤其是对于脆弱群体而言。确保无合法身份女性获得这些服务是保障健康公平和减少长期健康差异的关键一步。 无合法身份或非正规移民——指人们未遵循既有法规即跨越国界——为接收国在确保全民健康覆盖和健康公平方面带来了挑战。这在很大程度上是由于移民经常面临刑事化，阻碍了他们获得医疗保健。因此，这些人往往只就紧急健康问题就医，以避免被举报、拘留或遣返至原籍国的风险，同时也面临高昂的财务成本，这进一步限制了他们获取必要服务的渠道。 现有文献主要关注无合法身份移民母亲获得医疗保健的母婴方面，对同样重要的产后和婴儿护理阶段关注甚少。与之呼应的是，越来越多的证据强调了生命前1000天的重要性。这一时期是从受孕到儿童两岁。这一时期被认为是最关键的窗口期，为母亲和儿童提供预防性护理并奠定终身健康的最坚实基础。 与一般人口相比，无合法身份的外国移民妇女在受孕前后的计划生育服务出席率更差，导致非计划怀孕率升高以及产前或儿童保健就诊延迟。无合法身份的外国移民儿童早产和极低出生体重的风险也更高。全民获得医疗保健模式为在这一妇女和儿童健康阶段实施连续性护理奠定了基础。然而，即使在理论上可以实现全民获得医疗保健的地方，复杂的行政程序也使得难以导航服务和获得医疗保健。受信任的社区医疗保健提供者，如助产士、护士和全科医生，不仅提供持续的医疗支持，还可能充当网络节点，帮助妇女与医疗保健系统建立更有效的联系。先前的研究已承认这些网络在塑造健康自我认知、促进对可用医疗保健服务的了解以及健康素养方面发挥了关键作用。 1994年，瑞士通过了一项法律，将其医疗系统从公共模式转变为私人模式。这意味着从1996年1月1日起，所有居住在瑞士的人都必须购买强制健康保险。瑞士宪法保护每个人在紧急情况下获得健康的权利，适用于所有"需要帮助且无力自我供养"的人（第12条）。1994年的联邦健康保险法进一步要求保险公司和医疗服务提供者分别向无合法居留许可的人员提供健康保险和就医渠道。保险公司和医疗服务提供者均无需向移民局举报或提供其客户或患者的法律身份信息。然而，强制性健康保险涉及每月支付相当可观的保费，以及额外的自付费用。对于无合法身份的成年人来说，这两项可能都超出了他们的财务承受能力，尤其考虑到他们不符合申请公共补贴的资格。事实上，值得注意的是，在大日内瓦地区，只有12%的无合法身份移民拥有保险，凸显了这一人群在获得医疗保健方面存在显著差距。尽管如此，对于在瑞士拥有健康保险的人来说，孕期是一个特殊时期，因为从妊娠第13周开始到产后第56天，所有医疗服务都由健康保险全额覆盖。也就是说，与妊娠相关的医疗保健不存在自付额。此外，为新生儿登记健康保险通常是一个简单的过程，各州经常向经济困难的家庭提供补贴以帮助覆盖费用。 对于无合法身份的移民母亲来说，婴儿生命的前1000天是一个特别脆弱的时期。这种脆弱性往往因与经济不确定性相关的就业和住房不稳定而加剧。无合法身份移民女性从事的工作通常体力消耗很大。她们通常缺乏正式合同，无法享受瑞士公民和移民居民可能获得的社会福利或其他财务安全网。 鉴于关于无合法身份移民母亲和婴儿获得医疗保健经历的信息有限，本定性研究旨在通过与目标人群接触来弥补这一空白。我们关注无合法身份移民母亲在新生儿生命前1000天内获得医疗保健的叙述。本研究旨在揭示获取护理的具体促进因素和障碍，通过该群体的声音提供有价值的见解，以指导瑞士未来的干预措施。通过其多中心方法，本研究为无合法身份移民在不同地区获得母婴医疗保健的差异提供了洞察。在此过程中，我们反思了瑞士去中心化医疗系统的影响、非政府组织支持水平的差异，以及各州在地方政策、经济条件和资源可获得性方面的差异。 材料与方法 使用定性研究报告整合标准（COREQ）32项检查表协助报告的质量和完整性（详见在线补充材料）。 研究设置 据估计，截至2015年，瑞士容纳了约58,000至105,000名无合法身份移民，最可能的数字为76,000名，主要分布在苏黎世、日内瓦和沃州等州。在联邦法律的框架下，瑞士医疗系统是去中心化的。每个州负责根据自身地方情况实施医疗系统。这导致为无合法身份移民提供的健康服务存在显著差异。在11个州中，存在由私人资助的非政府组织或州资助的服务，为无力承担健康保险费用的人提供初级医疗保健和社会服务。无合法身份移民占这一人口的多数。例如，在日内瓦州，日内瓦大学医院下设一个专门的门诊部门，提供初级医疗保健并在需要时转诊至专科服务（Unité de médecine et soins dans la communauté）。而在伯尔尼州和弗里堡州，两者都有州资助的服务和非政府组织（如Frisanté、伯尔尼红十字会），不仅定期提供初级护理预约，还提供行政和/或财务帮助，以协助针对特定健康状况（如妊娠、婴幼儿）登记健康保险。瑞士中部和西部的情况类似于上述地区，既有州资助的服务，也有专门针对无合法身份移民的私人非政府组织。东部瑞士的情况则不同，为该群体（sans-papiers，指无合法身份人士）提供服务的州资助机构数量稀少，且资源广度有限。 参与者招募与参与者参与 在这项半结构化访谈探索性定性研究中，我们计划从瑞士不同地区招募至少24名无合法身份移民女性，她们当前或过去两年内曾为无合法身份移民，且处于妊娠状态或有0至2岁的儿童。计划进行的访谈总数仅为参考性质，因为最终数量取决于研究何时达到数据饱和。文献表明，编码饱和大约需要9次访谈，而意义饱和需要16至24次访谈。在本研究中，我们将数据饱和作为标准，即当访谈中不再出现新发现时，允许我们就研究主题得出额外可靠的结论。 由于所研究人群的特征，让参与者参与研究的设计、实施、报告或传播计划并不合适。招募具有目的性。鉴于预算限制，我们请合作专业人员优先考虑向流利西班牙语、葡萄牙语、法语、英语、德语或意大利语的人士介绍本研究。为解决可能存在的代表性不足问题，我们还利用合作伙伴关系和个人网络安排与使用其他语言的人士进行访谈，并尽可能在翻译人员的协助下促成会面。本研究并未针对无合法身份移民女性的特定种族、国籍或生活方式。 在联系瑞士不同地区合作的州资助协会和非政府组织后，向潜在参与者介绍了本研究，如果同意，CM联系她们解释项目的背景和目标，并进行了所有访谈（详见在线补充材料中的访谈指南和参与者信息表）。访谈时间根据目标人群的时间可用性和选择进行了安排。26次在线半结构化访谈在加密的一对一平台（WhatsApp）上进行，3次访谈为面对面进行。在线访谈更受欢迎，因为不需要通勤时间且被视为耗时较少；3次访谈为面对面进行。尽管问题仅针对女性，但在两次访谈中，伴侣不时插话，对回答发表评论；此类输入未纳入数据分析。 在三个时间点获得了参与和录制访谈的口头同意：首次联系时、介绍研究时以及开始访谈前。鉴于人群特征，我们希望确保参与者知晓自己有权在任何时间停止或推迟访谈。明确告知参与者她们有权在任何时间撤回同意。访谈员在访谈进行约20分钟后询问参与者是否同意继续回答剩余问题。在访谈过程中，参与者被告知数据保护、存储和匿名化的相关事项。 访谈使用英语（4次）、法语（6次）、德语（2次）、葡萄牙语（5次）和西班牙语（12次）进行。在4次访谈中，需要一位受信任的被动翻译（伴侣、家人或朋友）在场。访谈持续23至82分钟，具体取决于女性的时间可用性和分享更多信息的意愿，中位时间为40分钟。

两名参与者决定不回答一些与其移民经历有关的问题。没有参与者在访谈期间或之后撤回同意。没有参与者要求查看他们的转录稿。为减少访谈者与受访者之间的权力失衡，始终强调自愿参与，访谈以对话式风格进行，并偶尔分享有限的个人信息（例如，来自访谈者自身的经历）以建立融洽关系。

研究参与者

在 2024 年 2 月 1 日至 8 月 31 日之间，联系了 35 名潜在参与者。五名女性未跟进，留下 30 名参与者接受访谈。保留 29 份访谈用于数据分析，因为一名受访者被错误归类为无证移民，而实际上是一名寻求庇护者。项目地点位于瑞士中部和西部，最终样本包括四名孕妇和 25 名 2 岁以下儿童的母亲（见表 1）。

表 1•不同州份无证移民女性的特征 (N=29)

数据分析

录音仅用于转录，转录在一周内完成。确保转录质量后，录音在一个月内删除。所有数据在转录过程中均已匿名化。访谈先以访谈语言转录，随后借助 DeePL 翻译成英语。一名研究助理检查了葡萄牙语和德语访谈的转录质量。CM 检查了西班牙语、英语和法语的质量。

我们进行了反思性主题分析33，并对数据进行归纳编码，允许主题从数据中构建。分析由 Braun 和 Clarke34 制定的六步框架指导，编码树是通过迭代开发的，而不是强加的。我们使用 MAXQDA (V.24) 进行数据分析过程。第一作者和最后作者根据在几个转录稿中识别出的主题/子主题制定了编码树。第一作者在后续访谈转录稿的编码过程中进一步归纳地开发了编码树。剩余转录稿中新主题/子主题的识别与最后作者进行了共同讨论。对于本文，我们决定重新组织主题和子主题，以适应研究参与者提供信息的三个时间段：(1) 围受孕期，(2) 妊娠和分娩以及 (3) 产后和婴儿早期。这也使我们能够使用时间线作为指导来呈现结果，以说明相似主题或子主题随时间的变化。据我们了解，生命最初 1000 天时间线尚未被用作呈现质性研究结果的框架，但既往文献强调，时间线可以更好地帮助将质性研究的结果与历史或个人事件背景化。35 36

CM 是一名生物医学伦理学博士生，接受过质性研究培训。她是一名有移民背景的白人女性，专长于助产学和全球健康。她曾在欧洲和拉丁美洲的五个以上国家担任研究人员和助产士。最后作者 TW 是一位经验丰富的质性研究者，此前在母婴和生殖健康决策方面有研究专长。她是一名有瑞士移民背景的有色人种。她还对瑞士庇护和移民系统的运作有个人了解。合著者 YJ 和 EBS 是初级保健医生，除了是该领域的学者外，还对移民群体进行了广泛的研究工作。所有作者讨论并同意基于下一节中展示的思维导图呈现数据。

结果

图 1 使用生命最初 1000 天的时间线展示了研究结果的主题地图，以展现无证移民母亲在瑞士处境中的背景深度。我们决定在图 1 中将生命最初 1000 天表示为圆圈的一部分，而非水平线，以显示从母亲产前医疗保健访问直到婴儿医疗保健获取及以后的护理需求连续性。在这个圆圈中，我们重点关注以下方面：(1) 受孕前后，(2) 妊娠和分娩以及 (3) 产后和婴幼儿期。这里生命最初 1000 天提供了一个分析结构，其中识别出的重叠代码（例如，与财务限制有关的代码）根据参与者所处的时间阶段在含义和影响上各不相同。

图 1 请求许可 母婴医疗保健获取：主题和子主题。

受孕前后
限制医疗保健使用
一些参与者分享说，她们移民的主要原因是改善经济地位。受访者报告称，除非必要，否则不寻求医疗保健，因为没有健康保险，获取医疗的费用太高。

“我有近一年没有保险，[在此期间] 我没去看医生。我的意思是，基本上我没去看医生，如果生病或需要咨询，因为……我害怕支付高昂的账单。”（P-20，法语州）

在这段引文中，参与者提到了经济 precarious 如何转化为延迟或放弃护理，对无法负担费用的恐惧作为一种强大的威慑力量，即使在医疗需求的情况下也是如此。在这里，对债务的预期构成了获取的结构性障碍。无证移民赚取的可用的少量财务通常用于她们的生存。这导致了一种情况，即除非紧急需要，否则为健康事务进行的自付费用看起来几乎是不合理的。对于受访者来说，似乎很明显围受孕期护理，包括计划生育和预防服务，不是紧急事项。如果出现紧急健康状况，机会/风险权衡决定了是否值得向医院等机构暴露其法律身份。

“如果你打电话给医院，他们会要求你的保险卡。就是，我们没有保险，等等。这根本不可能。你必须拥有保险 [否则] 你必须支付。你必须为此类东西付费。你必须为此付现金吗？如果你不工作，你就无法支付。你是无证移民，没有保险。很明显你付不起。”（P-18，双语州）

这段摘录展示了保险验证如何作为一种排除机制运行，强化了无法获取的感知。有时，机构制定的常规流程直接旨在阻止无证个人获取护理，或者仅基于财务能力，从而正常化自我排斥。因此，研究参与者解释说，自付访问的财务负担，以及无证法律身份，是寻求护理的重大障碍。也就是说，获取服务以进行体检或被开具避孕药的益处，被暴露法律身份和无法支付“高昂账单”的更大风险所抵消。

负面初始医疗保健获取体验
当研究参与者怀疑自己可能怀孕时，她们试图获取医疗保健。在这个阶段，她们感知自己的经历充满挑战。一些受访者被医疗保健提供者询问关于其经济、心理和育儿能力，以决定继续妊娠和抚养孩子。这些感知到的负面体验来自妊娠早期获取医疗保健，进一步使她们对自己的无证人员身份感到谨慎。如一名参与者报告的，这些负面体验包括收到建议将孩子送养。

“他们知道情况，在咨询之前：你必须稍微解释一下故事。我认为他们把我当成无证移民了。[并问我：]“如果你不具备条件，为什么要把孩子带到世界上来？你明白吗？”（P-20，法语州，第二个孩子）

在这段引文中，参与者报告说，医疗保健专业人士的道德评判如何对后续的求医态度产生负面影响。这里的临床接触超越了护理，成为了一个污名化和合法性质疑的时刻。参与者的生殖选择，特别是因为其无证身份，再次受到审查，损害了她的自主权和获得护理的权利感。

“一些协会来[说过]：‘你必须把孩子送养。你知道，这是建议的，因为你是那样 [无证移民]，你必须把孩子送养’。这是一次冲击，一次冲击。”（P-12，德语州）

再次，这里的机构行动者超出了指导范围，对生殖决策施加了压力，特别是针对参与者的法律状况。但这并非适用于所有参与研究的女性。对于另一名参与者来说，正是由于与翻译有一次积极的初始体验，她最终能够导航医疗保健系统，并成功及时获取妊娠医疗保健。此外，与翻译的初始接触对于将潜在的中断时刻转变为持续护理的时刻起到了关键作用。在这一部分中，显然获取并非线性，而是取决于关系支持和导航援助，强调了主观和富有同情心的陪伴在克服制度障碍中的重要性。

“我已经有七周孕了，当我在 [协会] 进行了预约，在那次终止之前。就在那一刻我决定留下它，我说不，我不做那事了。然后我问，是否有可能他们能帮我，因为我想要这个孩子，不，我不能那样做。然后一名来自 [另一个协会] 的翻译和我一起来到 [协会]，并进行了翻译，以便他们能帮助我联系 [NGO 1] 的社会工作者。然后我继续怀孕，并在那里接受医疗护理。”（P-29，法语州）

妊娠和分娩
为了医疗保健可及性的州际或国际流动
通过保险获取和支付医疗保健的差异导致参与者进行州际流动，以便获取负担得起的医疗保健。然而，即使建立了与州资助和 NGO 资助服务的联系，成本仍然是医疗保健获取的巨大障碍。通常，无法向所有人提供支持，因为服务具有有限的分配资源。当成本太高时，无证移民母亲首选，或被建议，在妊娠和分娩期间离开瑞士，作为更便宜的选项（见引文 P-16）。一些母亲设法找到朋友或联系人，可以在新的（通常是欧洲）国家接待她们，然而，有些人没有任何形式的当地支持就搬走了，必须自己找到那里的路，然后在分娩后返回瑞士。在下面的引文中，参与者报告说，医疗保健获取在瑞士内部存在地域上的不均匀，促使女性积极地在州之间移动，以获取负担得起的服务。健康保险，作为联邦工具，成为系统内流动的前提条件，使得在一定程度上能够跨州保持护理连续性，同时也暴露了服务可用性的结构性缺口。

“我已经有了健康保险，当我决定将产检从 [首个医疗获取州] 转到 [居住州] 时。这是我能将产检从一个州转到另一个州的唯一方式：拥有健康保险。所以，是的，我已经有了。因为我寻找像我在 [另一个瑞士州] 获取的相同服务，但这里没有那种东西。”（P-10，双语州）

“我和 [社会工作者的名字] 谈过。他告诉我如果我在这里生下她我可以做什么，并寻找最好的解决方案。但不幸的是我必须离开这里 [国家]。”（P-16，双语州）

超出州的范围，上述参与者强调说，瑞士以外的流动决策是由约束而非选择塑造的，女性有时被迫离开环境，尽管有社会工作者支持她们。结构性障碍，如资金，胜过可用指导，指出了无证女性护理路径的脆弱性。

其他参与者描述说，获取新医疗保健系统的行政程序的复杂性，连同相关的财务义务，难以独自导航。当这种负担变得难以承受时，一些母亲宁愿放弃寻找获取医疗保健的临时解决方案。

结果，产前护理或获取医疗保健的支持往往在怀孕后期才寻求，届时已无法再推迟。

社会服务作为促进者
尽管许多参与者在怀孕前没有医疗保险，但在孕期护理方面，由于与专门为无证移民设立的本州和Non-Governmental Organizations (NGOs) 服务建立了早期联系，定期获取医疗保健成为可能。这些服务机构的社会工作者充当中间人，解释保险制度、寻找最合适的医生、预约就诊或克服语言障碍。例如，参与者P-29的一段引述说明了在医疗互动中感到被认可和被理解如何有助于建立情感安全感——在这里是通过翻译和了解来实现的。获取医疗资源不仅关乎入口问题，还关乎获取医疗保健的体验质量，其中在不被评判的情况下获得认可是核心要素。

"医护人员非常好，她们让我感觉很舒服。她们了解我的情况。因为我是有翻译陪同的。她们了解了我的来源地、关于保险等所有情况。"（P-29，法语区州，第三个孩子）

但在社区环境中活动以支持无证移民的社会工作者，所做的远不止行政帮助：她们建立了一个真正的支持网络。一位参与者转述说，有时社会工作者还会帮助找到为母亲和婴儿提供食物和其他物资的地方。

"嗯，随着时间推移我怀孕了。这让在瑞士的生活对我来说变得复杂，因为一切都太、太贵了。嗯，但这也不是不可能。我得到了[NGO 1]社会工作者的帮助。她指导我去哪里获取食物，去哪里可以得到衣服的援助，给我和孩子的。所以一切都还好。现在情况就这样，我的孩子将满两个月大。多亏社会工作者的帮助，一切都很顺利。"（P-29，法语区州）

社会工作者作为医疗保健和更广泛社会支持系统的导航者，发挥了核心作用，其服务范围超越了医疗护理，延伸至食物和衣物等基本需求。获取资源不仅以医疗保健的形式出现，还以社会稳定的形式呈现：促进者的持续指导可以将原本不可能的情况转变为可操作的状态。

参与者经常分享她们与本州和NGO支持的社会工作者之间的接触如何对获取医疗保健起到了关键作用。在成为医疗保健获取的促进者之前，社会工作者接待无证移民，用她们的语言交流，理解她们的问题，并提供最完整的解决方案。对于许多受访者而言，社会工作者帮助重建了对制度的信任，并重新将女性与医疗提供者联系起来。每当社会工作者在场时，她们都扮演着真正的公共卫生促进者的角色，以确保定期获取医疗保健。多亏了她们作为促进者的角色，在访谈时已经分娩的25名参与者中，有17名参与者所进行的产前就诊次数达到或超过8次——这是根据世界卫生组织推荐的标准所要求的最低产前就诊次数。

医疗保险克服了法律地位问题
怀孕期间，与本州和NGO资助服务机构的社会工作者建立的联系使受访者能够获得医疗保险。因此，她们的法律地位被认为对获取医疗保健的障碍较小。如一位参与者所解释的，往往是多亏了专门为无证移民提供的服务，她们才能获得财务和行政上的帮助来申请医疗保险。更具体地说，协会和NGO通过帮助女性绕过法律和行政障碍来促进获取，特别是通过获得医疗保险的方式。在我们许多参与者的获取途径中，往往是间接和中介性的，需要制度支持来实现资格认定并实现实际的医疗保健获取。

"第一次怀孕有点困难，因为当时我没有居留许可。我无法留下来。首先，我得找医生，因为我怀孕了。而且我没有医疗保险。在[瑞士中部某城市]有点困难，所以我搬到了[瑞士中部另一城市]。那里也有[NGO 2]的咨询服务。然后我告诉她们我的情况，她们帮了我很多。她们帮我办了一份新的医疗保险。之后我们找了一个妇科医生。是的，第一次怀孕有点困难。"（P-13，双语区州）

因此，参与者们报告说，只要她们能够通过医疗保险证明自己有能力支付费用，寻求护理者的法律地位就无关紧要。医疗保险对于获取医疗保健至关重要，同时也有助于绕过在被举报或获取医疗保健时遭受法律后果的恐惧。在下引述中，参与者进一步解释了医疗保健获取是如何围绕医疗保险而非移民地位本身来构建的。在此，系统对保险的强调创造了一种有条件纳入/排除的形式，即只要满足行政要求，无论法律地位如何，获取都是可能的。

"问题是，如果他们收到了所有文件，而且我不说，就不会有人知道[我是无证移民]。在医疗方面也是，如果你有文件，他们不会问太多，对他们有用的是保险，所以那边也没有问题。"（P-11，双语区州）

产后和婴儿期

医疗保健导航者的角色
即使分娩后，许多新母亲在理解瑞士医疗保健系统的行政方面方面仍然持续遇到困难。这一挑战不仅存在于那些在国外分娩的人当中，也存在于在瑞士度过整个孕期的参与者中。在怀孕期间得到社会工作者的支持，使她们能够作为首次用户认识到瑞士医疗保健系统的"可见"复杂性：如何办理医疗保险、如何提交账单、如何找到并注册为产妇分娩场所的患者。然而，这些知识并不能完全使她们应对孩子出生后存在的"不可见"或"未被诉说"的复杂性。理解儿童医疗保险、找到长期可用的儿科医生、保持儿童健康检查的最新状态，都只是参与者报告的"不可见"挑战中的一部分。当参与者自行寻找儿科医生时，由于语言障碍、就诊者健康素养不同或在国外分娩，婴儿的疫苗接种和儿童健康检查出现了延误。

"孩子最后一次疫苗接种是在[欧盟国家3]，现在我得在这里打下一针，应该是在七月。我还在找儿科医生，看看他愿不愿意为我们服务。我不太了解这里的疫苗是怎么运作的，是找儿科医生还是得去医院。"（P-16，双语区州）

不确定性和碎片化是这位参与者产后护理导航体验的特征，特别是由于她从国外医疗系统而来。对于许多母亲和婴儿而言，社会工作者——现在加上助产士和其他专业人员——继续在帮助获取医疗保健以及弥合孕期护理与产后护理之间的差距方面发挥关键作用。这使得系统导航的负担——反映为缺乏清晰、可获取的信息——从母亲转移到了专业人员身上。

"在产科病房她们帮了我。同一个助产士[在分娩时帮助我的那位]说：'看，这是一份儿科医生名单。这些人会说[你的语言]。他们住在你们附近。如果你感兴趣，可以查看，打电话预约。'确实如此。然而，产科社会工作者告诉我，一旦[宝宝]离开产科病房，她就不再负责我们了。一切都得我自己来。我需要去那个[无证移民中心]询问我孩子的保险。"（P-9，法语区州）

这段叙述强调了医疗保健专业人员既支持又有限制的角色：初始指导（例如，识别语言相符的儿科医生）促进了获取，但在出院后责任迅速转移回了母亲身上。一旦助产士的支持结束——而这恰恰是在关键需求出现的时期——女性报告在寻找避孕、心理健康、母乳喂养和婴儿护理方面的支持时遇到困难。随着时间推移的导航一旦制度参与结束就转变为个人责任。

我们的参与者经历了孕期和婴儿护理之间多样性的、断裂的——而非连续性的——医疗保健体验，产前和产后护理体验之间始终存在真空。为自身或婴儿获取医疗保健的连续性被报告为复杂、昂贵且耗费时间的。然而，对于那些在怀孕期间获得指导的参与者，我们观察到她们合乎逻辑地回归社会工作者，以了解如何为婴儿以及与婴儿一起导航医疗保健系统。

经济状况限制了获取和医疗保健质量
那些获得保险覆盖的参与者——通常在社会工作者帮助下——揭示，独立为儿童办理强制性医疗保险可能是一项繁重的程序。事实上，虽然一些母亲从本州获得财务援助来支付儿童医疗保险保费，但其他人并未获得这种共同支付选择。在参与者于瑞士境外分娩且对瑞士医疗保健系统了解有限的情况下，为孩子找到保险尤为令人担忧。

影响产后医疗保健获取的另一因素是受访者所处的财务不稳定状态：怀孕期间她们报告失去工作——对于移民而言，主要在不正式部门工作，这是她们唯一的工资来源。分娩后，女性面临收入完全丧失，这恰逢覆盖医疗保险费用的社会福利结束以及生育津贴终止。这些生育津贴允许有医疗保险的女性在怀孕期间和产后最初56天内无需共同支付即可获取医疗服务。处于此产后期的女性确实可以获取医疗保健系统，但共同支付费用往往负担不起，而这恰恰发生在她们需要照顾新生儿的时候。因此，参与者报告说，与婴儿或产妇医疗保险成本相关的额外费用对医疗保健质量和及时获取产生了负面影响。

"我的孩子甚至没有保险。我得回到[社会工作者名字]那里给孩子办保险。他之前有[保险]到六月。当然，[社会工作者名字]不可能一辈子都替我付钱。所以[孩子]之前有保险到六月。所以我甚至不能确定是否已经取消了，但我认为是的。所以我得为我的孩子付保险费，那不贵。但我现在负担不起。即使如此，我还是要工作去做，因为如果出什么意外，他已经一岁了。"（P-2，德语区州）

从这段引述中明显可以看出，经济不稳定直接中断了护理的连续性，即使对儿童医疗保险等基本服务也是如此。获取依赖于短期援助而非可持续解决方案，且支持机制是临时的，造成了不稳定性。同样的，缺乏保险导致感知上的护理拒绝，即使在紧急情况下也是如此，揭示了财务和行政障碍如何不仅塑造了获取，还塑造了护理的质量和响应度，在关键时刻强化了排斥感。

"我去过急诊，因为我儿子几个月大的时候得了肺部感染，不，不，我没有儿科医生。我是说，我那时还没有保险。由于我那时没有保险，他们就像是不愿意提供解决方案一样。"（P-17，法语区州）

参与者与社会工作者的联系随时间推移而减少，她们报告承担更大的经济责任以确保自身和婴儿的医疗保健获取和健康。参与者经常反思瑞士强制性医疗保险政策的悖论，这对没有稳定收入的人来说构成了巨大负担。这一主题与低收入、无证个体面临的结构性挑战有关——他们被要求获得自己负担不起的医疗保险。

在某些情况下，这导致了不断累积的债务及相关压力，尤其是在分娩后经济援助有限时（见下文引用）。受访者的叙述中，管理与产后债务和医疗相关事务所带来的情感压力显而易见，反映出因经济压力而"被困住"或"无法取得进展"的个人和情感代价。此外，在下文的引述中，我们可以看到正式融入（即获得B类居留许可）与强制性的医疗保险订阅并存的矛盾现象，与此同时，持续的财务排斥限制了法律与制度融合的切实收益。

"现在幸运的是我拿到了B类居留许可，也开始了工作，但我的债务已经超过1万瑞士法郎！在这种情况下，我如何开始新生活？我现在有了医疗保险，但根本付不起费用，所以这毫无意义。这是一个非常艰难的起步，因为我正在学习成为一名健康助理。今年晚些时候我就能完成学业，然后可以去养老院工作。也许能多赚一点，好一些。但就目前而言，我根本无法用现有的收入偿还欠款。这基本上是不可能的。"（P-10，双语州）

**讨论**

我们的研究发现表明，瑞士无身份移民母亲在生命最初1000天中获得医疗保健的途径，受到可负担性、法律不安全以及社工和助产士支持之间动态互动的塑造。虽然怀孕往往创造了一个接触医疗保健系统的机会，但获得医疗保健的途径仍然脆弱，且在分娩后频繁中断，特别是在经济支持和导航协助减少时。

本稿件为全球关于无身份移民女性获取母婴医疗保健历程的讨论做出了贡献。更具体地说，它概述了瑞士中部和西部地区无身份移民获取母婴医疗保健的现有策略。本研究汇集了那些接待最大比例无身份移民人口的州的无身份移民女性的声音。通过这一研究，我们得以深入了解瑞士碎片化医疗保健系统的复杂性。为了解释研究结果，本讨论应用了医疗保健可及性框架，该框架涵盖五个关键维度：可负担性、可接受性、充分性、可及性和可获得性。

在本研究中，自付费用带来的经济负担以及无身份的合法地位，是寻求医疗保健的重大障碍。这些发现印证了以往文献所强调的观点：尽管由于自付费用的经济负担而存在对围孕期保健（包括计划生育服务）的回避倾向，但怀孕是推动女性寻求医疗保健的首要因素之一。就医疗保健可及性框架的可负担性维度而言，经济困境常常迫使无身份移民推迟或避免初级医疗保健，包括计划生育，从而增加了非意愿妊娠和不良母婴健康结果的风险。重要的是，这导致无法获得医疗保健，无论是避孕药具还是安全堕胎，以及在孕期和婴幼儿早期因结构性障碍而无法获得医疗保健，构成了对生殖正义的一种侵犯。

与文献中报告的其他边缘化群体（如黑人女性）的发现一致，我们的访谈表明，在早期孕期与医疗保健专业人员和社会服务的负面体验可能培养对公共机构的长期不信任。医疗保健提供者质疑抚养能力并建议送养不仅可能是对医学伦理和人权（具体包括组建家庭的权利和不歧视权利）的潜在侵犯，而且这些经历也会使女性在需要时不愿寻求保健，从而在长期内危及母亲和儿童的健康。此外，瑞士医疗保健系统的复杂性、碎片化结构、基于保险的准入方式和高成本，加上对被举报的恐惧和语言障碍，常常导致女性最初避免或限制使用医疗保健。研究结果凸显了可接受性维度的关键作用，因为与医疗保健提供者的早期负面体验往往会破坏信任并影响与系统的长期接触。

当无身份移民女性与社工建立联系时，社工帮助她们导航系统并获得基本保健（包括疫苗接种和产后服务），她们的医疗保健获取便得到了便利。这通过使母亲能够定期获得医疗保健，改善了母亲们的体验，并可能改善健康结果。文献强调，专门服务能够增强母亲和婴儿的医疗保健获取。尽管如此，在孕期与婴幼儿/早期母亲阶段之间加强护理连续性仍有必要。社工和助产士在弥合医疗服务与无身份移民之间的差距方面发挥了重要作用，这与框架的充分性和可接受性维度相一致。她们的支持确保医疗服务满足患者的组织性和人际需求，培养信任并实现定期医疗护理的获取。

鉴于无身份移民面临的个体挑战（特别是语言障碍），依赖"守门人"来获取医疗保健尤为关键。这一问题因瑞士及许多西方国家医疗保健系统的碎片化性质而进一步加剧，这些系统通常缺乏确保护理连续性的模式。因此，寻求保健的人需要主动寻找可用专业人员，这增加了获取必要服务的负担。在整个生命最初1000天中，即使是常规就诊也需要持续主动寻求保健，这创造了一种健康自我理性的形式，即个体因为付出的努力和成本超过了感知到的即时需求而推迟就医。最新研究表明，通过护理连续性模式以及女性与临床医生之间的良好沟通，可以改善弱势群体中医疗保健利用率的差异。我们的发现强化了护理连续性模式有助于解决导致母婴健康结果不良的不平等、社会劣势和结构性因素的证据。

如预期般，拥有医疗保险在促进母婴医疗保健项目的接受度和依从性方面发挥了关键作用。受访的无身份移民女性报告称，通过社会服务获得医疗保险后，她们获得了一定的权利，使她们能够合法、独立地定期寻求医疗保健。她们不需要暴露自己的无身份法律地位。从另一个角度看，这强调了医疗保险在解决可负担性维度方面发挥了重要作用，使无身份移民能够减少财务和法律障碍来获取母婴保健。因此，可负担性与其他维度（如可接受性）相互作用，通过减轻与无身份法律地位相关的暴露恐惧来发挥作用。这强化了瑞士宪法第12条所确定的医疗保健提供的人道主义价值。

瑞士资助无身份移民的州级服务能力受到地方治理的深刻影响。关于移民的盛行政治叙事进一步塑造了州级和NGO提供的行动范围。研究表明，限制公共健康保险获取的紧缩政策可能严重阻碍移民女性获得必要产前保健的机会，对母婴健康结果产生不利影响。各州之间在医疗保健可及性方面的差异可能对没有社会关系或经济能力的人产生不成比例的影响，特别是在无偿医疗服务选项有限的地区。西部州的情况表明，州级和NGO资助的混合服务提供了一个旨在促进医疗保健获取的连贯框架，而东部瑞士的情况——通过与社工的直接沟通（2024年8月27日）核实——呈现了截然不同的地区差异。

虽然这一发现仍是初步的，需要进一步专门调查，但瑞士中部和西部地区与东部瑞士之间对比鲜明的情况引发了进一步思考。在东部地区，在生命最初1000天期间，机构与无身份移民女性之间关于医疗保健获取的互动似乎更具惩罚性，女性感到机构互动使她们处境更加困难。医疗保健获取方面的地区差异反映了框架中获得和可及性维度的变化。在资源有限或政策具有惩罚性的州，缺乏连贯的支持系统进一步限制了这些女性获取必要保健的能力。

这种州际差异引发了更广泛的伦理担忧。在瑞士这样一个资源丰富的国家，这样的状况很难得到合理解释。州际流动和二次迁移往往由于缺乏可用服务而发生。与此同时，无身份移民经常依赖协会或NGO获取基本医疗保健。这种情况揭示了医疗保健支持框架中存在的重大缺口。这也反映出了在确保可及且可负担的医疗护理方面的系统性失败。结果，许多女性被推入脆弱且潜在危险的境地。

**局限性**

本研究仅有一名居住于瑞士东部地区的女性提供了证词，这导致我们主要反映了居住在瑞士中部和西部地区的女性所报告的叙述。时间和资金限制要求我们采用以社工作为接触目标群体的途径，这可能在招募中造成潜在偏差。我们承认，研究参与者并不代表瑞士所有无身份移民女性。同时，一些参与者可能倾向于传达她们认为对研究人员特别有价值讲述的信息，导致社会期望效应，我们希望尽可能减少这种效应。尽管如此，我们决定与社工合作是接近并与无身份移民群体建立联系的最安全和最中立的方式，因为由于她们对机构的不信任以及对被举报的内在恐惧，这一群体难以招募。此外，尽管我们努力减少权力不平衡并建立融洽关系，但访谈者与受访者之间固有的权力差异仍然是一个局限。最后，部分访谈在被动翻译者（伴侣、家庭成员或朋友）的协助下进行，这可能影响了受访者披露敏感信息的意愿，特别是关于关系动态或生殖意愿方面的信息。我们还承认，由于在瑞士各地接触、访谈并与参与者和社工沟通时使用的语言多样性，可能存在潜在的误解。

**结论**

本研究详细探讨了瑞士无身份移民获取母婴医疗保健的障碍和促进因素。研究发现强调了社会网络、NGO和医疗保险在决定医疗保健获取方面的重要性。然而，经济限制仍然限制着医疗保健的使用，导致母亲和婴儿的医疗保健配给和获取延迟。基于研究结果，我们建议在瑞士背景下推荐多项干预措施，以尊重瑞士联邦宪法第12条及《经济、社会和文化权利国际公约》中表达的健康权利，解决障碍并改善无身份移民获取母婴医疗保健的途径。加强护理连续性模式，将社工和助产士的支持正式纳入产后期之后以涵盖婴幼儿护理，并扩大补贴医疗保健项目，是提升瑞士范围内母婴短期体验和长期健康的关键步骤。具体而言，需要有专门的卫生或社会工作者帮助无身份女性及其家庭建立从第一次产前就诊到孩子两岁生日的医疗保健获取路径。作为这些努力的补充，扩大并稳定对NGO和州级中心的资金将能够为实现孕期和产后早期之外对无身份家庭的持续、长期导航支持。我们的发现表明，许多女性在以母婴为核心的支持结束后在导航医疗服务方面遇到了困难。确保在婴幼儿期和幼儿早期持续提供支持，可以促进及时获取医疗保健，加强护理连续性，并促进社区支持网络的建设。