《Clinical Autonomic Research》：Utility and best practices for clinical diagnostic testing of the autonomic nervous system: A Consensus Statement Endorsed by the American Autonomic Society and the American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine
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目的：自主神经系统（autonomic nervous system, ANS）疾病较为普遍，并与显著的发病率、死亡率及诊断延迟相关。标准化的、基于实验室的自主神经功能检测（autonomic function testing, AFT）能够提供客观的生理学数
目的：自主神经系统（autonomic nervous system, ANS）疾病较为普遍，并与显著的发病率、死亡率及诊断延迟相关。标准化的、基于实验室的自主神经功能检测（autonomic function testing, AFT）能够提供客观的生理学数据，对于自主神经疾病的诊断、分期和监测至关重要，但目前尚无共识声明为该类检测的实施、解读及最低质量标准确立最佳实践。
方法：美国自主神经学会（American Autonomic Society, AAS）召集了一个由自主神经专家组成的写作委员会，以审查已发表的证据和关于临床环境中标准化自主神经反射功能检测的既定实践。本共识声明建立在北美和欧洲专业学会先前发表的立场声明基础之上。
结果：研究人员总结了支持标准化自主神经反射功能检测在广泛疾病中的临床证据，包括神经退行性疾病、周围神经病变、直立不耐受综合征和自身免疫性自主神经疾病。研究人员描述了经过验证的检测组合——直立激发试验（orthostatic challenge）、Valsalva动作（Valsalva maneuver）、心脏迷走神经心率变异性检测（cardiovagal heart rate variability testing）和泌汗功能检测（sudomotor testing）——并关注了生理学原理、技术标准和临床解读。此外，还定义了自主神经检测中必要角色的最低标准：自主神经技师、监督临床医生和解读的自主神经医师。针对儿科、孕妇和危重症人群的特殊考虑也已述及，并对新兴的辅助技术进行了综述。
结论：标准化自主神经反射功能检测（standardized autonomic reflex function testing）在由合格人员遵循最佳实践实施时，具有临床实用性、经过充分验证、基于证据且非研究性。自主神经检测在某些情况下对临床决策不可或缺，应在适当时整合到临床实践中。
引言：自主神经系统（ANS）疾病的识别和患病率在过去几十年显著增加，但亚专科专家严重短缺。临床自主神经检测是评估ANS功能的重要工具，辅助病史和体格检查。本共识声明由美国自主神经学会召集写作委员会，基于北美和欧洲学会的立场声明，旨在强调自主神经检测改善患者结局的关键证据，并制定最低推荐标准和质量控制措施。
自主神经疾病的患病率：ANS疾病常见且构成公共卫生负担。糖尿病多发性神经病中，20–75%的患者存在心脏自主神经病变，增加发病率和死亡率。神经退行性疾病如阿尔茨海默病（30%并发直立性低血压）、帕金森病及其他突触核蛋白病几乎普遍存在ANS功能障碍。神经免疫/炎症性疾病如多发性硬化和干燥综合征也常见自主神经症状。晕厥和体位性心动过速综合征（POTS）影响1–3%美国人群，诊断延迟常见。长新冠进一步增加了自主神经疾病的社会影响。
自主神经检测临床影响的证据总结：标准化自主神经反射功能检测并非研究性，对量化临床重要的ANS反应高度敏感和特异，是诊断中枢和周围自主神经疾病的核心。该检测可评估自主神经功能障碍的存在、严重程度和分布，具有验证的分级系统，可用于疾病分期和随访。随着新型靶向及疾病修饰治疗出现，自主神经检测可指导患者选择和疗效监测，但须由合格团队按标准执行。
标准化自主神经检测概述：标准化自主神经反射功能检测是一组经验证的无创检测，基于对标准化刺激的神经生理记录，通常称为自主神经反射筛查（ARS）或自主神经功能检测（AFT）。该组合评估交感胆碱能泌汗功能、心脏迷走副交感控制的心率变异性，以及交感肾上腺素能血管舒缩压力反射功能。原始数据须由受过培训的医师严格审查并解读，识别生理和技术伪差。商业化的“黑箱”自动系统缺乏医师解读，易导致误导结果，目前不适用于临床自主神经评估。心血管检测中需连续监测心率和血压，间歇性袖带测量不足但可作为交叉验证。典型ARS包括直立激发试验、Valsalva动作（12–15秒，20–40 mmHg）、慢呼吸（6次/分钟）和泌汗功能检测（如定量泌汗轴突反射检测，QSART）。该组合经可靠性验证，并有8–70岁正常参考值。
心血管交感功能检测：（1）直立生命体征与头高脚低倾斜试验（HUT）：直立导致血液转移，压力感受器介导的代偿反应可评估。直立激发试验提供客观数据以判断不明原因体位性症状，用于诊断POTS、神经源性直立性低血压（OH）和非神经源性OH。HUT与主动站立互补，主动站立连续血压监测对早期（初始）OH更敏感，而倾斜试验对POTS和OH更敏感。标准10分钟HUT旨在区分神经源性直立不耐受的原因。（2）Valsalva动作（VM）：患者用力呼气（30–40 mmHg，12–15秒）以评估整个压力感受器反射弧。VM是识别血管运动压力感受器衰竭的金标准，可区分神经源性与非神经源性OH。需注意生理变异如“平顶”或“方波”反应，熟练技师可重复操作。
心脏迷走功能检测：通过慢呼吸、VM和直立激发时心率变化评估副交感（迷走）控制。这些方法经过验证，具有良好可重复性和正常数据。原始数据的专家审查至关重要，因心率变异性测量易受技术因素（低电压心电、运动伪差、起搏器等）和医疗因素（心脏病、药物）影响。心脏自主神经病变是糖尿病的早期表现，美国糖尿病协会推荐对糖尿病患者进行纵向筛查。此外，系统性淀粉样变性中的小纤维神经病早期也可出现心脏迷走异常。
泌汗功能检测：常用的包括定量泌汗轴突反射检测（QSART）、体温调节发汗试验（TST）、交感皮肤反应（SSR）等。QSART在多腔室汗腺胶囊中通过乙酰胆碱离子导入（2mA，5分钟）记录轴突反射介导的泌汗反应，具有高敏感性和特异性，分布和严重程度可提示病因（如长度依赖性周围神经病）。TST应用指示粉末并加热至核心体温达38.0°C，评估下丘脑至汗腺的完整通路，可检测全身无汗区域分布。TST可观察“紫色手套”征（多系统萎缩特征），并有助于非长度依赖性小纤维神经病（如自身免疫性自主神经节病）的诊断。TST与QSART联合可定位病变。其他如电化学皮肤电导（ESC）和SSR等，需基于验证的参考范围和医师解读；而皮肤电反应（GSR）和皮肤电活动（EDA）不能直接评估汗腺神经支配完整性，且缺乏定量输出，限制了诊断效用。
特殊人群的额外考虑：标准ARS的规范参考值源自10–70岁个体。8岁以下儿童无法可靠配合，8–19岁需使用年龄特异性数据，成人阈值不适用。正常妊娠伴随显著的自主神经调节变化，如基础交感活动增加、心率升高、压力感受器敏感性降低，因此标准阈值不适用，且VM安全性未评估，需要个体化判断。危重症或卧床患者通常无法完成标准检测，急性疾病、药物和失健均会影响结果，可考虑定量瞳孔测量或连续血压变异分析作为替代，但亦有局限。
标准化自主神经检测的最低标准/质量控制：包含三个角色：（1）自主神经技师：负责操作和数据采集，需具备设备、伪差识别和心电图异常认知能力，持有基础生命支持认证。（2）监督临床医生：在检测现场负责安全，须可立即到场，不能远程替代，可由医生或资深高级实践提供者担任。（3）自主神经医师：负责解读数据并出具报告，需经美国自主神经亚专科认证委员会（UCNS）认证或等效训练，负责实验室规程、人员培训和总体监督。检测报告应列出检测项目、基本数据、波形、正常值解读及代表性波形。
新兴概念与未来方向：现行美国报销仅覆盖标准检测。ARS不能覆盖所有自主神经功能（如泌尿生殖和胃肠动力），且HUT正常不能排除所有机制。辅助技术包括：脑血流多普勒、二氧化碳图、冷加压试验/等长握力评估非压力感受器交感激活、血浆去甲肾上腺素测定、皮肤血流测量、同步脑电图（EEG）鉴别真性晕厥与心因性假性晕厥、定量瞳孔测量（QP）等，但多数需进一步验证可靠性。
需求与未来方向：自主医学教育在多数培训项目中有限，神经内科和心脏病学培训不足，导致合格临床医师和检测设施短缺。需更新本科、研究生和继续教育课程。此外，美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）报销政策限制为神经科或康复科医生，与现行UCNS认证和多学科实践不符，需修订编码和覆盖指南以改善患者获得检测的机会。
总结：标准化自主神经反射功能检测是既定、循证的方法，用于诊断和管理影响数百万人的自主神经疾病。标准检测组合提供临床病史和检查无法获得的客观数据。在合格人员遵循严格标准时，该检测非研究性，而是必要的诊断工具。早期检测可适时干预，改善结局。最低人员资质标准确保安全和准确。
结论：标准化自主神经反射功能检测是现代医疗的重要组成部分，证据支持其临床效用，应被视为标准治疗而非研究性。支付方应支持合理报销，医学组织应将其纳入相关专科的临床实践指南。
