《BMC Public Health》：A coherent family support model (Co-Fam) for preventing and treating childhood overweight and obesity: protocol for a randomized hybrid type 2 effectiveness-implementation trial
编辑推荐：
背景：瑞典儿童保健体系涵盖学校卫生服务、基层医疗卫生和儿科门诊。以家庭为基础的干预项目，针对儿童饮食、进食行为、父母喂养方式和身体活动，在2–12岁儿童超重与肥胖的防治方面展现出前景，但组织层面的割裂阻碍了干预措施的整体连贯实施。新型Co-Fam模型整合了两项
背景：瑞典儿童保健体系涵盖学校卫生服务、基层医疗卫生和儿科门诊。以家庭为基础的干预项目，针对儿童饮食、进食行为、父母喂养方式和身体活动，在2–12岁儿童超重与肥胖的防治方面展现出前景，但组织层面的割裂阻碍了干预措施的整体连贯实施。新型Co-Fam模型整合了两项互补项目：面向全体儿童的“健康学校启动”（Healthy School Start, HSS）家庭支持项目，在小学一年级实施；以及针对6–12岁超重和肥胖儿童的“多与少”（More and Less, ML）家长支持项目，为期12个月，由基层医疗卫生机构提供。ML项目包括十次家长小组会议，随后进行个体强化随访。本研究双重首要目标是评估ML项目对儿童体重发育的效果，以及评估Co-Fam模型的实施结局，包括保真度、可接受性、可行性和成本效益。
方法：研究地点位于斯德哥尔摩地区某市镇，该地区文化多样性高、健康需求大，自2022年起已实施HSS项目。本研究为混合2型效果-实施研究，采用两平行臂设计，6–12岁超重或肥胖儿童将被随机分配至ML项目组或标准照护组。首要效果结局为BMI z-score和%IOTF-25，在基线、3个月和12个月时测量。次要结局包括腰高比、父母喂养方式、儿童身体活动、饮食和进食行为。首要实施结局为ML项目的保真度，在3个月和12个月时评估。Co-Fam模型的可接受性和可行性将在开始后3至12个月通过对家长和提供者的半结构化访谈进行评估。卫生经济学评价将采用成本-效用设计进行。
讨论：研究人员假设ML项目在降低儿童超重和肥胖方面比标准照护更有效。Co-Fam模型中HSS与ML项目的整合预计将增强学校与医疗保健之间的协作，并确保及早识别高风险家庭。对效果和实施的双重关注将为Co-Fam模型的可扩展性和可持续性提供依据，对儿童肥胖预防和管理的政策与实践具有启示意义。
试验注册：该试验于2025年9月11日在Clinicaltrials.gov注册，ID：NCT07158944。
论文解读
一、研究背景与问题
儿童超重和肥胖已成为全球公共卫生优先事项。在瑞典，6–9岁儿童中约五分之一存在超重（15%）或肥胖（6%），且患病率在所有人群中持续上升，并呈现显著的社会梯度，对低教育程度、低收入、单亲家庭及非欧洲出生人群影响尤为突出。儿童肥胖的发病机制复杂，涉及遗传易感性、环境和社会条件以及身体活动和饮食行为等健康相关行为。肥胖儿童面临心血管疾病和成年期2型糖尿病（T2D）风险增加，同时常经历体重相关污名，导致心理困扰，包括低自尊、抑郁症状和焦虑，并可能引发不健康的应对策略和回避医疗保健行为。从经济学角度看，超重和肥胖造成巨大的终身社会成本，瑞典6岁肥胖女孩和男孩的平均增量终身医疗费用分别约为39,270欧元和23,741欧元，超重儿童约为13,700欧元。约50%青春期前已发展为肥胖的儿童将在青春期继续肥胖，其中约80%成年后仍肥胖。
以家庭为基础的干预被推荐用于12岁以下儿童的肥胖防治，因为父母在很大程度上控制着儿童的环境。有效的干预聚焦于养育技能和实践、榜样示范以及行为管理策略，并基于社会学习理论。系统综述建议采用多组分行为改变干预措施。学校干预对预防有效，而以家庭为基础的干预对降低肥胖儿童BMI有效。瑞典国家指南推荐家庭支持和综合健康行为治疗，包括至少26小时的多学科团队接触。然而，瑞典目前缺乏针对6–12岁儿童超重和肥胖的结构化循证家长支持项目，许多家庭未能获得推荐的支持。此外，瑞典儿童肥胖治疗涉及市政管理的学校和区域管理的医疗保健之间的协作，不同医疗记录系统造成沟通和协调困难，组织层面的割裂阻碍了干预措施的整体连贯实施。基于探索、准备、实施、维持（EPIS）框架，研究人员与学校卫生服务、基层医疗卫生（包括营养师和物理治疗师）、儿科门诊（PC）及家长共同设计了Co-Fam模型，以提高可接受性和可行性。
二、研究设计与方法
本研究为混合2型效果-实施研究，采用两平行臂设计，6–12岁超重或肥胖儿童将被随机分配至ML项目组或标准照护组。研究地点位于斯德哥尔摩地区某市镇，该地区约10万居民中超过44%出生于瑞典以外，儿童肥胖患病率居斯德哥尔摩地区前列。ML项目基于社会学习理论和社会互动学习理论，包括十次每周90分钟的小组会议，由接受培训的基层医疗卫生人员（营养师和物理治疗师）主持，随后进行六次个体强化随访。主要效果结局为BMI z-score和%IOTF-25，在基线、3个月和12个月时测量。次要结局包括腰高比（WHtR）、父母喂养方式、儿童身体活动、饮食和进食行为。主要实施结局为ML项目保真度。研究还从瑞典国家儿童肥胖治疗登记册（BORIS）回顾性收集数据，按1:3比例匹配形成登记对照。样本量估计为126名儿童（每组63名），以检测BMI z-score差异-0.16，80%功效，α=0.05，含10%失访率。随机化采用REDCap模块，块大小为六，按超重和肥胖分层。实施策略基于实施研究逻辑模型（IRLM）和ERIC分类法制定，包括持续培训、准备家长积极参与、创建学习协作体、促进适应性、提醒临床医生和开展教育外访等。
三、研究结果
主要效果结局：BMI z-score和%IOTF-25将在基线、3个月和12个月时评估，采用线性混合模型分析，以评估ML项目与标准照护之间的差异。
次要效果结局：达到BMI z-score降低≥0.25或≥0.5的概率将作为临床显著BMI降低指标；WHtR用于估计多余脂肪量；儿童饮食通过已验证的饮食和身体活动问卷（EPAQ）评估；身体活动通过三项家长问卷问题评估；进食行为通过儿童进食行为问卷（CEBQ）评估；父母喂养方式通过综合父母喂养问卷（CPFQ）评估。
实施结局：ML项目保真度通过提供的剂量和接受的剂量测量，适应情况由小组领导记录；可接受性和可行性通过家长和提供者的半结构化访谈评估；卫生经济学评价采用成本-效用设计，以质量调整生命年（QALY）为效用指标，计算增量成本效果比（ICER）。
四、讨论与结论
Co-Fam模型结合了两项循证项目，符合国家指南推荐的针对6–12岁儿童家庭支持的关键组成部分，即基于理论、聚焦养育实践和榜样示范、采用以人为中心的方法。该模型通过整合学校、基层医疗卫生和儿科医疗保健，弥合了组织层面的割裂，有望为所有儿童提供早期干预。研究优势在于共同设计过程增强了可接受性和可行性，双重评估效果和实施可为政策制定和实践提供依据。局限性包括ML项目的时间投入要求可能对招募和维持参与构成挑战，以及研究臂之间可能存在溢出效应。研究结论为：如果Co-Fam模型被证明有效且可行，将为瑞典及具有类似医疗保健结构的地区提供防治儿童超重和肥胖的循证方法，促进学校与医疗保健之间的协作，确保及早识别高风险家庭，并为儿童肥胖预防和管理的政策与实践提供重要参考。
