《Journal of Vascular Surgery Cases, Innovations and Techniques》：Multiple recurrence of type III endoleak due to junctional component uncoupling of the AFX2 endograft accompanied with continuous aneurysmal sac regression
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AFX内移植物（endograft）的连接部组件分离（junctional component uncoupling）是血管内主动脉修复术（EVAR）后迟发性IIIa型内漏（type IIIa endoleak）的一种罕见但灾难性的病因。一名74岁男性在行AF
AFX内移植物（endograft）的连接部组件分离（junctional component uncoupling）是血管内主动脉修复术（EVAR）后迟发性IIIa型内漏（type IIIa endoleak）的一种罕见但灾难性的病因。一名74岁男性在行AFX2内移植物植入EVAR术后2年零8个月时，因腹痛和休克就诊；尽管监测影像显示动脉瘤囊持续回缩。计算机断层扫描（CT）显示，近端组件分离导致大量IIIa型内漏并引发动脉瘤破裂。急诊行内移植物再套接（relining）治疗；然而，复发性III型内漏最终需转为主动脉-单髂动脉（aorto-uni-iliac, AUI）构型并联合股-股动脉转流。回顾性影像分析显示，近端组件间角度进行性增大、组件重叠长度减少，提示主动脉纵向重塑（longitudinal aortic remodeling）是组件分离的机制。
研究背景与目的
血管内主动脉修复术（endovascular aortic repair, EVAR）是腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）的成熟治疗方式，但器械相关并发症仍是重要的临床问题。AFX系列内移植物采用一体式设计（unibody design），适合主动脉分叉狭窄的患者，其主动密封机制在成角瘤颈的近端密封和预防II型内漏方面具有潜在优势。然而，AFX系列近端“连接部组件分离”（junctional component uncoupling）是罕见但可能危及生命的并发症，可导致迟发性IIIa型内漏（type IIIa endoleak）甚至动脉瘤破裂。既往文献多认为瘤囊增大，例如持续II型内漏引起的囊增大，是导致装置对位不良和组件分离的主要因素；但在瘤囊持续回缩且无明显囊内增压机制的情况下发生连接部分离，既往少有报告。研究人员报告了一例在EVAR术后2年零8个月发生迟发连接部组件分离并导致AAA破裂的病例，且该患者在随访期间影像学明确显示动脉瘤囊持续回缩。
病例呈现与研究结果
初始EVAR与影像学演变：患者为74岁男性，有混合性结缔组织病（mixed connective tissue disease, MCTD）并长期口服泼尼松龙（4 mg/日），以及慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）GOLD III期。因AAA在外院行EVAR，瘤体最大径52×50 mm，近端瘤颈直径25 mm、长度7 mm。虽然最大径未超过传统手术阈值，但6个月内快速增大约5 mm，因此以加速扩张率为手术指征。因近端瘤颈短，采用烟囱（chimney）技术于右肾动脉置入VIABAHN VBX覆膜支架。植入AFX2 VELA近端袖套（34-34-100 mm）、AFX2主体（28-100/20-40 mm）及右侧髂支等，AFX2 VELA近端袖套与AFX2主体之间重叠48 mm，符合使用说明书要求。术后连续CT血管造影（computed tomography angiography, CTA）显示瘤囊持续回缩，但近端组件间角度逐渐增大，袖套与主体之间的重叠长度逐渐缩短。通过对系列冠状位CTA重建进行测量，纵向动脉瘤长度定义为最低肾动脉至主动脉分叉的距离，该长度从术后即刻116 mm逐渐缩短至破裂时的107 mm。可见尽管瘤囊回缩，内移植物构型仍在恶化。
破裂与急诊再套接：术后2年零8个月，患者突发下腹痛和休克。增强CT显示AAA破裂（Fitzgerald III型），并见近端组件分离伴大量IIIa型内漏。因患者高龄、合并COPD、MCTD和长期激素治疗，且开放手术可能需胸腹主动脉暴露以获得近端控制，故选择急诊腔内再套接（relining）。术中血管造影确认内漏来自组件分离处，置入37-37-150 mm conformable TAG覆膜支架桥接AFX2 VELA近端袖套与AFX2主体，最终造影确认无残余内漏。术后患者出现明显腹胀和无尿，临床诊断腹腔间隔室综合征，行急诊减压性剖腹手术，术后第2天关腹，第5天拔管，术后第7天CTA未见内漏。
复发性内漏与确定性重建：术后第29天患者再次下腹痛，CTA显示原AFX2主体与conformable TAG之间出现IIIa型内漏，同时不能完全除外IIIb型内漏，未见对比剂外溢至瘤囊外，诊断为濒临破裂。术中血管造影确认内漏后，置入额外AFX2 VELA近端袖套（36 mm×3.5 cm），内漏完全消失。1周后再次复发腹痛，CTA显示IIIa型或IIIb型内漏。因进一步在原AFX2主体内桥接难以获得持久修复，研究人员决定转换为主动脉-单髂动脉（aorto-uni-iliac, AUI）构型并联合左-右股动脉转流。术中先于肠系膜上动脉（superior mesenteric artery, SMA）下方置入额外近端袖套，再置入28-14-102 mm Endurant II AUI主体至左髂总动脉；为获得更近端密封，于SMA内置入8-100 mm VIABAHN支架，并将近端袖套延伸至腹腔干下方。由于左肾动脉与腹腔干几乎同水平，为获得足够近端密封区，计划性覆盖右肾动脉。术后CTA意外显示右肾动脉仍保持通畅，考虑为袖套与SMA烟囱支架之间存在持续gutter血流所致。术后肾功能一度短暂恶化后恢复，术前血清肌酐1.4 mg/dL（eGFR 39 mL/min/1.73 m2），出院时1.5 mg/dL（eGFR 36 mL/min/1.73 m2）。患者术后第30天转至康复医院，6个月随访期间无并发症。
主要技术方法
该研究为单中心病例报告，患者来自日本大阪樱花桥渡边综合医院心血管外科，无队列样本。关键方法包括：连续CTA随访，并利用工作站软件测定近端组件间中心线夹角、组件重叠长度及纵向动脉瘤长度；急诊行腔内再套接，置入conformable TAG桥接分离组件；随后针对复发内漏置入额外AFX2 VELA近端袖套；最终转换为AUI构型并联合股-股动脉转流。所有影像结论均通过术中血管造影和术后CTA验证。
讨论总结
AFX系列采用一体式设计，其主动密封机制具有一定优势，但尽管从Powerlink时代到AFX和AFX2系统不断改进设计并降低IIIa型内漏发生率，连接部组件分离仍持续有报告，包括Endurant袖套与AFX2主体等不同组件组合。美国食品药品监督管理局的安全通讯和使用说明书修改也反映对其长期耐久性的担忧。既往报告认为，瘤囊增大可能改变组件构型，导致连接部重叠缩短和组件分离；但本病例中，主动脉重塑与瘤囊回缩同步发生，表现为动脉瘤纵向缩短和近端瘤颈重塑，并伴随组件间角度增大。由于AFX2 VELA近端袖套和AFX2主体分别固定于近端和远端锚定区，这是AFX内移植物系统特有的构型，瘤体纵向缩短可能使近端组件间角度不可避免增大。本病例纵向缩短仅9 mm，但可能增加内移植物曲率，促进进行性成角和连接部位移，最终造成不成比例的重叠长度丢失。一旦形成明显组件间角度，顺行血流可能进一步加剧成角，形成恶性循环。患者潜在的MCTD和长期糖皮质激素暴露可能促进主动脉壁重塑，但因果关系无法确定；未进行基因检测，因此不能完全排除结缔组织病的影响。此外，为处理短瘤颈而选择的较激进近端oversizing也可能影响内移植物长期几何行为。尽管瘤囊回缩通常被视为EVAR术后良好指标，本病例提示结构性装置失效仍可在瘤囊进行性缩小时罕见发生。因此术后监测不仅要评估瘤囊直径，还应仔细评估连接部成角和组件重叠丢失等形态学变化。本病例最终重建后随访仅6个月，需更长期监测；未来结合三维体积分析可能进一步阐明EVAR术后动脉瘤重塑和器械相关几何变化。
结论翻译
研究人员遇到一例AFX2植入术后2年零8个月发生近端连接部组件分离的病例，尽管随访中已记录到动脉瘤囊持续回缩。该病例提示，动脉瘤囊回缩本身并不能可靠排除AFX2植入后迟发性器械相关并发症。除常规瘤囊直径监测外，长期随访中仔细评估内移植物构型，包括组件重叠和组件间角度，可能具有重要意义。早期识别进行性器械变形有助于在灾难性并发症发生前及时干预。
