《PSYCHO-ONCOLOGY》：Referral and Utilization of Mental Health Services by Older Adults With Cancer and Factors Influencing Referral From Health Professionals
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摘要：老年癌症患者常经历心理困扰，但其接受心理健康服务的比例较低，且相关原因记录不统一。本研究旨在描述被转诊至心理健康服务的成年癌症患者特征，探讨年龄对转诊的影响，并在能力、机会、动机与行为（COM-B）模型框架下分析卫生专业人员转诊的影响因素。方法：研究人员
摘要：老年癌症患者常经历心理困扰，但其接受心理健康服务的比例较低，且相关原因记录不统一。本研究旨在描述被转诊至心理健康服务的成年癌症患者特征，探讨年龄对转诊的影响，并在能力、机会、动机与行为（COM-B）模型框架下分析卫生专业人员转诊的影响因素。方法：研究人员回顾性收集了澳大利亚墨尔本彼得·麦卡勒姆癌症中心（Peter MacCallum Cancer Center）临床心理科收治的557例成年癌症患者的数据，包括人口统计学信息、临床细节和转诊信息。此外，研究人员使用一般求助问卷（General Help-Seeking Questionnaire, GHSQ）、守门人行为量表（Gatekeeper Behavior Scale, GBS）、心理健康素养量表（Mental Health Literacy Scale, MHLS）和态度问卷对18名卫生专业人员进行了调查，这些工具评估了COM-B模型中的能力（如知识）、机会（如资源）和动机（如信念）成分。结果：年龄<65岁的成年癌症患者被转诊至心理健康服务的比例显著高于≥65岁者（p < 0.001），但在已转诊患者中，两年龄组的转诊接受率/利用率无显著差异（p = 0.25）。与≥65岁患者相比，<65岁患者因适应问题被转诊的可能性更高（p < 0.05）。卫生专业人员在转诊≥65岁患者时更认可机会和动机因素，但能力因素构成更大障碍，专业人员在近半数能力条目上的认可比例不足60%。结论：老年癌症患者在心理健康服务转诊方面可能面临不公平，但被转诊者同样愿意参与服务。能力因素构成专业人员转诊心理健康服务的最大障碍，凸显了培训的必要性。
**解读文章：老年癌症患者心理健康服务转诊不足的多维剖析——基于COM-B模型的实证研究**
**一、研究背景与问题**
2022年全球新发癌症病例中，65岁及以上老年人占53%，癌症相关死亡占比超过60%。预计到2035年，老年新发癌症病例将达1400万，占全部新诊断的60%。在癌症与老龄化的双重背景下，老年患者不仅承受疾病本身的影响，还面临孤独、心理困扰和抑郁等社会心理问题。研究显示，超过80%的老年癌症患者感到孤独，62.1%报告心理困扰，32%存在抑郁症状。这些心理问题导致更差的治疗结局、更高的医疗费用、更长的住院时间以及更高的自杀和死亡风险。因此，及时为老年癌症患者提供心理健康服务对其康复和生存至关重要。
然而，多达75%伴有心理困扰的老年癌症患者未获得心理健康服务。既有研究指出，老年人可能拒绝服务，或对可用服务不知晓。值得注意的是，47%的老年人表示，若知道服务可用则愿意使用。卫生专业人员是老年患者寻求心理健康服务时的主要接触点，在转诊中起关键作用。2009年一项针对326例转移性胃肠癌或肺癌患者的研究发现，在76例重度抑郁患者中，40岁以下者全部被转诊至心理社会关怀，而70岁及以上者仅22%被转诊。这表明老年癌症患者可能显著更少被转诊。当前研究尚未系统考察卫生专业人员因素、转诊率和利用率之间的关系。
**二、研究目的与实施**
本研究旨在：(1) 描述被转诊至心理健康服务的成年癌症患者特征；(2) 探讨年龄对转诊原因、转诊率和利用率的影响；(3) 在能力、机会、动机与行为（Capability, Opportunity, Motivation, and Behavior, COM-B）模型框架下，理解影响卫生专业人员转诊决策的潜在因素，并探索专业人员更可能将患者转诊至何处。COM-B模型认为行为受能力（如技能和知识）、机会（如资源和社会影响）和动机（如情绪和信念）共同影响。
研究在澳大利亚墨尔本彼得·麦卡勒姆癌症中心（Peter MacCallum Cancer Center）开展，分两个阶段。第一阶段为回顾性医疗记录审计，研究人员从电子病历系统中收集2020年9月1日至2021年2月28日期间转诊至临床心理科的557例成年癌症患者数据，无性别、癌症类型、分期或治疗限制。数据包括人口统计学、心理健康转诊信息，以及65岁及以上老年患者的临床信息和心理健康服务细节。第二阶段为横断面员工调查，通过医院邮件列表邀请符合标准的卫生专业人员参与，最终18人完成调查。调查工具包括一般求助问卷（GHSQ）、守门人行为量表（GBS）、心理健康素养量表（MHLS）和态度问卷，并依据COM-B模型对条目进行概念映射。
**三、关键研究方法**
研究人员使用的主要技术方法包括：回顾性电子病历数据提取，用于获取转诊患者的人口学、临床和转诊信息；横断面匿名问卷调查，用于评估卫生专业人员的转诊相关能力、机会和动机；单样本比例检验，用于比较老年转诊比例与老年在治比例；卡方检验，用于比较不同年龄组的转诊者学科、转诊原因和转诊结局；描述性统计和完整案例分析，用于处理调查数据。研究还使用了经过验证的标准化量表，且所有工具均以李克特量表形式施测。
**四、研究结果**
**4.1 目标1：被转诊至心理健康服务的成年癌症患者特征**
2020年9月1日至2021年2月28日期间共557例转诊。年龄范围21至90岁（中位数55.88岁，标准差13.36），其中71.6%为65岁以下患者，61.8%为女性，60.9%有伴侣，99.3%为非原住民。在老年患者中，最常见的癌症类型为胃肠道（17.7%）、血液（16.5%）和头颈部（15.8%），81%接受治愈性治疗。化疗（33.5%）、放疗（29.7%）和手术（29.1%）是最常见的三种治疗方式。在转诊患者中，83.5%接受了心理科的接诊电话，48.7%接受了心理健康评估，44.9%接受了心理保健。最常接受的心理治疗为支持性治疗（55.6%）、认知行为疗法（36.1%）和接纳与承诺疗法（29.1%），电话会谈（83.1%）是最常用的治疗模式。
**4.2 目标2：心理健康转诊状态与年龄组的关联**
在彼得·麦卡勒姆癌症中心的成年癌症患者中，老年人占52.5%，但仅占转诊至临床心理科人数的28.4%。单样本比例检验显示，65岁以下成年癌症患者被转诊至心理健康服务的频率显著高于老年人（p < 0.001）。然而，两年龄组在转诊接受率或结局上无差异（p = 0.25）。转诊者学科与年龄组无关联（p = 0.13）。护士（42.4%）是65岁以下患者最常见的转诊来源，而医务人员（36.1%）是老年患者最常见的转诊来源，两年龄组中自我转诊均最少。两年龄组中，情绪问题占转诊原因的50%。除癌症适应（p = 0.002）外，所有转诊原因与年龄组的关联均无统计学显著性（均p > 0.13），表明老年人较65岁以下者更少因适应问题被转诊。
**4.3 目标3：影响卫生专业人员转诊决策的潜在因素**
18名卫生专业人员完成调查，大多数为女性（77.8%），年龄在30至49岁之间（66.6%），工作经验超过15年（61.1%），工作领域为专职医疗（38.9%）或护理（27.7%），50.0%就职于门诊。在态度问卷中，能力条目在卫生专业人员中获得积极响应的比例最低。近半数能力条目的积极响应比例低于60%，表明在满足老年患者心理健康需求方面存在潜在的能力障碍。守门人行为量表总分为42.34±9.71。尽管卫生专业人员在向老年癌症患者推荐心理健康服务、与心理困扰患者讨论问题以及将其转诊至适当心理支持资源方面表现出高信心，但超过70%的专业人员认为其未接受足够培训来支持老年癌症患者应对心理困扰和自杀倾向。此外，70.6%的专业人员同意心理健康问题并非老龄化过程的正常部分，但仅23%同意癌症患者心理状态不良是非正常的。超过75%的专业人员认可所有机会条目，超过90%认为管理者不会反对他们花时间讨论心理健康问题，超过75%表示帮助老年患者处理心理健康问题是其工作职责且有时间执行。超过60%的专业人员认可所有动机条目。心理健康素养量表总分为42.22±3.81，处于相对较高水平。除“如果我患有精神疾病，我会告诉任何人”和“患有精神疾病的成年人并不危险”这两个条目的赞同率为83.3%外，超过94.4%的专业人员赞同所有心理健康素养量表条目。然而，超过30%的专业人员认为老年患者羞于讨论心理健康问题且不愿接受帮助。在一般求助问卷中，无论患者面临个人/情绪问题还是自杀想法，专业人员最常推荐向彼得·麦卡勒姆心理社会肿瘤服务、外部心理健康专业人员及外部医生求助，最不被认可的选择是药物治疗和完全不提供帮助。
**五、讨论与结论**
研究结果显示，65岁以上老年癌症患者被转诊至心理健康服务的频率显著低于65岁以下者，这与既往研究一致。可能原因包括：老年人自身对转诊的抵触，以及专业人员对老年人态度的刻板印象；专业人员能力或知识不足，如认为心理治疗不适用于老年人或未能识别其心理问题。本研究中，缺乏培训被确定为转诊不足的主要潜在障碍。尽管存在转诊率差异，但一旦获得转诊，老年患者与年轻患者接受转诊的比例无显著差异，表明许多老年患者愿意接受服务。此外，老年人因适应问题被转诊的比例显著较低，可能反映其拥有更丰富的生活经验和应对资源。与既往研究不同，多数专业人员报告有足够时间帮助老年患者，这可能得益于彼得·麦卡勒姆中心支持性的工作环境和较高的员工-患者配比。
研究局限性包括单中心设计、医疗记录可能记录不全、调查的社会期望偏倚以及低应答率导致的样本偏倚。但研究具有重要临床意义：描述了老年癌症患者心理健康服务转诊现状及低转诊率的潜在原因；提示医院可通过增强心理健康培训、使用心理健康患者报告结局测量（PROM）常规筛查以及实施“强化自杀预防项目”来改善转诊公平性。特别是在自杀管理方面，仅约30%的专业人员对处置自杀风险有信心或认为接受过足够培训，凸显了加强自杀风险评估和管理教育的必要性。
研究结论：与年轻癌症患者相比，老年癌症患者被转诊至心理健康服务的比例显著更低；但一旦被转诊，老年人同样愿意接受这些服务。在COM-B模型指导下，与心理健康培训相关的能力因素构成卫生专业人员转诊的主要障碍；相反，工作人员动机高涨，并且在本研究中报告有足够的机会支持老年癌症患者的心理健康。
