《Public Health in Practice》：LITERACY-SENSITIVE SEXUAL AND REPRODUCTIVE HEALTH EDUCATION FOR ADOLESCENTS IN GHANA: EVIDENCE FROM A SCHOOL-BASED QUASI-EXPERIMENTAL STUDY
编辑推荐：
目的：本研究探讨了性与生殖健康（sexual and reproductive health, SRH）教育材料的复杂性和格式如何影响青少年的功能性SRH素养，及其对读写敏感性SRH教育的启示。
研究设计：准实验研究设计。
方法：这项基于学校的准实验研究在埃富
目的：本研究探讨了性与生殖健康（sexual and reproductive health, SRH）教育材料的复杂性和格式如何影响青少年的功能性SRH素养，及其对读写敏感性SRH教育的启示。
研究设计：准实验研究设计。
方法：这项基于学校的准实验研究在埃富图市（Effutu Municipality）的317名11–15岁青少年（7–8年级）中开展。学校被整群分配至标准文本、简化文本、图画增强文本或对照条件。参与者参加了六次每周有指导的阅读和促进讨论活动。数据采用SPSS 26.0和STATA 17.0进行分析，应用基于回归的双重差分（difference-in-differences, DiD）和固定效应模型。
结果：在基线评估的317名青少年中，249人完成了干预。DiD结果显示，简化文本（12.28分；95% CI: 6.79–17.77；p = 0.001）和图画增强文本（10.26分；95% CI: 4.37–16.14；p = 0.001）的功能性SRH素养显著改善，而标准文本未见显著变化。固定效应估计证实了简化文本（13.87分；95% CI: 7.33–20.42；p = 0.001）和图画增强材料（13.06分；95% CI: 6.94–19.17；p = 0.001）的类似增益。尽管图画支持改善了文本理解，但其对数字相关素养的贡献有限，并且在某些学校情境中引发了社会文化抵制。
结论：研究结果阐明了简化SRH教育材料的教学价值，并支持读写敏感性的学校健康促进策略。研究还强调，在设计和使用适龄SRH教育时，需要考虑社会文化背景，尤其是在服务不足的环境中。
论文解读
一、研究背景与问题
青少年性与生殖健康（sexual and reproductive health, SRH）素养，源自Nutbeam的健康素养概念，指获取、理解并应用SRH信息的能力，对于青少年做出知情决策和采取保护性健康行为至关重要。SRH素养不足会使青少年更容易受到错误信息的影响，阻碍其对SRH服务的知情利用，并导致较差的性与生殖健康结局。在加纳，尽管多项国家政策（如《青少年生殖健康政策》《国家HIV和艾滋病、STI政策》《青少年健康政策与战略》）以及加纳教育服务局对全面性教育（comprehensive sexuality education, CSE）的承诺均支持学校开展SRH教育，但实际实施面临社会文化抵制、错误信息以及围绕性教育内容与范围的持续争论，导致政策承诺与有效提供适龄、全面的学校SRH教育之间存在明显差距。
一个重要障碍是SRH教育材料在物理和语言层面的可及性有限。教科书和教育资源很少根据青少年的读写水平进行调整，多数材料的文本难度超过了服务不足社区学生的理解能力。加纳全国及次国家级评估显示，大多数10–14岁青少年的阅读水平低于其所在年级应达到的标准，这限制了他们对SRH内容的参与。虽然简化和图画增强教育材料在其他情境中已被证明能改善健康素养，但在撒哈拉以南非洲的SRH教育中，其有效性的证据仍十分有限。因此，关于使用读写敏感性SRH教育材料支持青少年功能性SRH素养的证据存在重大空白。本研究旨在填补这一空白，通过比较不同文本复杂度的SRH教育材料对青少年功能性SRH素养的影响，为读写敏感性SRH教育资源的设计提供实证依据。
二、研究设计与方法概述
研究人员在加纳中部地区的埃富图市（Effutu Municipality）开展了一项基于学校的准实验研究。该地区青少年性活动率高（>60%）、现代避孕药具知晓率低（27%），且获得读写敏感性SRH信息的机会有限。研究以学校为整群，将四个分市区分配给四种条件：对照组（Winneba East）继续常规学校活动，不接收研究干预；标准文本组（ST1，Winneba West）；简化文本组（ST2，Essuekyir/Gyahadze）；图画增强文本组（PT，Kojo-Beedu North）。共有317名11–15岁、7–8年级的在校青少年完成基线评估，其中249人完成了六周的干预。干预材料包括由作者开发的简化SRH教育资源及其图画增强版本，均包含六个核心课程（青春期变化、性行为、禁欲、友谊、性传播感染和避孕方法）。功能性SRH素养采用作者研发的《SRH功能性素养测试》（Test of Functional Literacy in SRH, TOFL-SRH）进行基线和干预后测量，该工具基于完形填空法，包含文字和数字理解两部分。数据分析采用基于回归的双重差分（difference-in-differences, DiD）模型和固定效应线性回归模型，并使用线性混合效应模型评估8周后的素养保持情况。
三、主要研究结果
（一）功能性SRH素养的整体变化
在317名完成基线评估的青少年中，249人完成干预（完成率78%），215人在8周后接受随访（随访率85%）。基线时，各研究组的功能性SRH素养不足率介于68.4%至95.4%之间，干预后降至19.7%–72.7%，中等和充分素养比例相应增加。DiD分析显示，与对照组相比，接受标准文本的青少年未出现统计学显著的功能性SRH素养提升（5.77分；95% CI: -2.42至13.97；p = 0.166），而简化文本组（12.28分；95% CI: 6.79–17.77；p = 0.001）和图画增强材料组（10.26分；95% CI: 4.37–16.14；p = 0.001）均表现出显著改善。
（二）固定效应模型的验证结果
固定效应模型在控制参与者与组别的稳定差异后，发现对照组存在一定的背景学习效应（7.11分；95% CI: 2.71–11.52；p = 0.002），但简化文本组的改善幅度显著更大（13.87分；95% CI: 7.33–20.42；p = 0.001），图画增强组同样表现显著（13.06分；95% CI: 6.94–19.17；p = 0.001）。标准文本组仍无显著增益。两个模型结果一致，增强了干预效果的稳健性。
（三）文字与数字理解子域的变化
在文字理解方面，简化文本带来显著提升（14.59分；95% CI: 8.08–21.10；p = 0.001），图画增强材料也有显著增益（13.49分；95% CI: 7.39–19.59；p = 0.001），标准文本效果不显著。在数字理解方面，仅有简化文本组出现显著改善（10.46分；95% CI: 1.18–19.73；p = 0.027），图画增强组和标准文本组均无显著变化。这表明图画支持虽然有助于文字理解，但在涉及数字信息（如月经周期计算）时可能增加认知负荷，其效果有限。
（四）随访期的素养保持
线性混合效应模型显示，在8周随访期间，各组间功能性SRH素养存在显著差异（F = 22.50, p = 0.001），且随时间有总体变化（F = 11.13, p = 0.001），但组别与时间的交互作用不显著（p = 0.397），说明各干预组在随访期内的素养保持模式相似。
（五）参与者特征与素养的关系
多变量回归分析显示，基础读写能力（foundational literacy）是唯一与功能性SRH素养持续相关的参与者特征，且仅在简化文本组和图画增强组中观察到显著关联。这说明虽然简化材料有助于不同读写水平的学生理解SRH内容，但基础读写能力较强的青少年仍能从中获益更多。
四、讨论与结论
研究人员指出，SRH信息的呈现方式对青少年理解和应用健康信息的能力具有关键影响。研究中出现的学校层面退出（从317人降至249人）主要源于部分教师对特定SRH主题（尤其是安全套和性相关内容）的担忧，这反映了加纳和类似环境中围绕青少年SRH教育的社会文化抵制、污名和宗教反对。尽管存在这些挑战，证据仍支持在青春期进行开放、适龄的SRH交流。
图画增强材料虽然总体上支持理解，但在敏感的SRH情境中，视觉表征必须考虑文化适宜性，因为描绘性相关概念的图像可能被视为不符合当地社会文化规范，从而限制其可接受性。数字理解增益有限的原因可能在于图画增强的月经周期图表要求参与者同时解释多种视觉和数字线索（颜色、日期数字、符号和周期阶段），增加了认知处理需求，或者是因为基础计算能力较弱的青少年本身难以掌握数字相关SRH概念。
在政策启示方面，研究建议政策关注点应从仅仅改善SRH信息的可及性转向关注信息的设计和传递方式。简化和图画增强材料能带来更好的功能性SRH素养，凸显了适龄和读写敏感性教育资源在服务不足社区中的价值。有限的数字理解增益也提示有必要通过读写敏感性教育材料加强数字SRH概念的传播。
研究结论指出，SRH信息的设计和呈现对于支持青少年的功能性SRH素养至关重要。尽管社会文化因素导致的流失可能降低了统计效力，但简化文本和图画增强文本仍与理解能力的改善相关。这些发现支持在学校SRH教育中使用适龄和读写敏感性的教育材料。未来研究应进一步探讨SRH信息的内容、格式和传递方式如何影响青少年的理解、保持和知情决策。
