《Infection Control & Hospital Epidemiology》：Association between social vulnerability and surgical site infection across surgical procedures
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摘要翻译：
目的：评估社区层面的社会脆弱性与手术部位感染（surgical site infection，SSI）风险之间的关联。
设计：回顾性队列研究，时间范围为2019年1月1日至2024年12月31日。
场所：位于美国深南部（Deep Sou
摘要翻译：
目的：评估社区层面的社会脆弱性与手术部位感染（surgical site infection，SSI）风险之间的关联。
设计：回顾性队列研究，时间范围为2019年1月1日至2024年12月31日。
场所：位于美国深南部（Deep South）的一家大型学术医院。
参与者：纳入接受美国国家医疗保健安全网络（National Healthcare Safety Network，NHSN）定义、按现行程序术语（Current Procedural Terminology，CPT）编码的手术（冠状动脉旁路移植术、结肠手术、开颅术、脊柱融合术、髋关节假体、膝关节假体或腹式子宫切除术）的患者。社会脆弱性指数（Social Vulnerability Index，SVI）百分位数及其主题依据美国疾病控制与预防中心的标准定义，并根据患者居住地邮政编码进行赋值。
方法：主要结局为SSI的发生。采用按SSI监测持续时间（30天或90天）分层的Cox比例风险模型估计风险比（hazard ratios，HRs）及其95%置信区间（confidence intervals，CIs），并调整人口统计学、临床及手术相关特征。
结果：在40，954例手术中，26，067例（63.7%）患者居住在高SVI邮政编码区域。SSI风险随SVI三分位数增加而升高（低三分位1.5%，中三分位2.2%，高三分位2.4%）。与低SVI三分位患者相比，中SVI三分位（调整后风险比[aHR] 1.40，95% CI 1.03–1.92）和高SVI三分位（aHR 1.49，95% CI 1.10–2.01）患者的SSI风险更高。较高的SVI社会经济状况主题与SSI风险增加相关（aHR 1.33，95% CI 1.07–1.64），较高的住房与交通脆弱性主题与深部切口及器官间隙SSI风险增加相关。
结论：在美国南部广泛的外科手术人群中，较高的社区层面SVI与SSI风险独立相关。将SVI纳入术前风险评估可能有助于医院实施针对性的感染预防策略，以解决患者就医障碍。
论文解读：
一、研究背景与目的
尽管美国全国范围内医院获得性感染（healthcare-associated infection，HAI）的总体发生率有所下降，但手术部位感染（surgical site infection，SSI）的发生率并未呈现同等改善趋势，约1%–3%的手术患者会发生SSI，每例SSI平均增加约28，219美元的额外医疗费用，且每1，000例SSI可导致26例额外死亡。SSI的发生受多种因素影响，既包括医院相关因素，也包括宿主相关因素。既往研究关注年龄、性别、种族等个体层面的预测因素，然而仅聚焦于个体健康决定因素可能遗漏重要的结构性因素——社区层面的劣势与优势可通过多种途径影响SSI风险，如住房质量差与过度拥挤可能损害伤口护理、药店及交通可及性受限可能降低术后遵医嘱行为、慢性社区压力可能导致免疫功能失调并阻碍伤口愈合并。已有证据表明，社区层面的综合社会脆弱性指标与术后不良结局相关，包括疾病严重程度、急诊手术需求、术后死亡率及远期生存。然而，现有研究多采用复合结局、仅纳入医疗保险（Medicare）人群或使用县级层面的数据，这些方法可能无法精确反映真实风险。基于此，研究人员旨在利用美国国家医疗保健安全网络（National Healthcare Safety Network，NHSN）监测数据，在一家位于美国深南部（Deep South）的大型三级转诊中心，评估2019至2024年间七种外科手术类型中社区层面社会脆弱性与SSI风险的关联。该研究是目前评估NHSN定义的SSI结局与SVI三分位数关联的最大规模研究。研究假设为：SVI较高的患者发生SSI的可能性更大。
二、研究开展内容
研究人员开展了一项回顾性队列研究，纳入2019年1月1日至2024年12月31日期间在某大型城市学术型四级转诊医疗中心接受手术的患者。患者由感染预防专家依据各监测年度适用的NHSN标准进行识别，纳入标准为接受冠状动脉旁路移植术、结肠手术、开颅术、脊柱融合术、髋关节假体、膝关节假体或腹式子宫切除术的患者。主要暴露因素为基于居住地邮政编码制表区（ZIP code tabulation area，ZCTA）的SVI百分位数。SVI依据美国人口普查局美国社区调查数据编制，包含16个社会人口变量，分为四个主题：社会经济状况、家庭特征、种族与民族少数族裔状况、住房类型与交通。总体SVI三分位定义为低（0–0.33）、中（0.34–0.67）、高（0.68–1.00）。主要结局为SSI，依据NHSN标准界定为浅表切口、深部切口或器官间隙感染，并按监测时长分为30天（结肠手术、腹式子宫切除术）和90天（冠状动脉旁路移植术、开颅术、脊柱融合术、髋关节假体、膝关节假体）两类。研究人员收集了患者人口统计学特征、合并症（采用Charlson合并症指数及ICD-10诊断编码）、手术相关特征（手术类型、美国麻醉医师协会[American Society of Anesthesiologists，ASA]评分、创伤或急诊手术、手术时长、伤口类型、一期缝合情况）及住院相关信息。统计分析采用按SSI监测持续时间分层的Cox比例风险模型，以估计风险比（HR）及95%置信区间（CI）。调整模型采用基于Akaike信息准则（Akaike Information Criterion，AIC）的最优子集法确定纳入变量，最终模型包括创伤损伤、手术时长、性别、种族、民族、居住地至医院距离、住院手术、商业保险以及Charlson合并症（充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、轻度肝病、消化性溃疡）。
三、主要关键技术与方法
本研究采用回顾性队列设计，数据来源于一所大型城市学术四级转诊医疗中心2019–2024年的感染预防监测数据库。关键技术方法包括：依据美国疾病控制与预防中心标准计算居住地ZCTA层面的SVI百分位数及四个主题得分；采用NHSN标准判定SSI事件并按监测时长分层（30天与90天）；使用Cox比例风险模型估计风险比并检验比例风险假设（所有模型的P值均大于0.05，满足假设）；通过AIC最优子集法确定调整协变量；采用森林图展示各SVI主题与SSI结局的关联。统计分析使用SAS v9.4（Cary，NC）完成，显著性水平设定为0.05。
四、研究结果
（1）患者特征与SVI三分位分布：共纳入40，954例手术，其中低SVI ZCTA患者3，111例（7.6%），中SVI者11，776例（28.8%），高SVI者26，067例（63.6%）。高SVI患者更年轻（平均57.3岁，P<0.001）、黑人比例更高（35.9%，P<0.001）、BMI更高（平均31.3，P=0.0268）、居住地距医院更远（平均74.4英里vs低SVI组48.3英里，P<0.001）、更多为医疗补助（Medicaid）或自费支付（分别11%和4.6%，P<0.0001）、入院手术比例更高（82.5%，P<0.0001）、住院时间更长（平均8.0天，P<0.0001）。
（2）合并症特征：高SVI患者Charlson合并症指数更高（平均1.4，P<0.0001），心脏病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、肾脏疾病、肝病、消化性溃疡和HIV的患病率均更高。
（3）手术特征：高SVI ZCTA患者更常接受结肠手术和腹式子宫切除术，较少接受开颅术和脊柱融合术（P<0.0001）。高SVI患者更可能有更高的ASA评分（P<0.0001）、创伤（7.6%，P<0.0001）或急诊手术（P<0.001），以及污染或感染性伤口。手术时长和一期缝合率组间无显著差异。
（4）SVI三分位与SSI风险的关联：任何严重程度SSI的风险在低、中、高SVI患者中分别为1.5%（47/3，111）、2.2%（256/11，776）和2.4%（629/26，067）。粗模型中，中SVI患者SSI风险比低SVI患者高44%（HR 1.44，95% CI 1.06–1.97），高SVI患者高61%（HR 1.61，95% CI 1.20–2.16）。调整模型中关联仍显著且互相接近（中SVI HR 1.40，95% CI 1.03–1.92；高SVI HR 1.49，95% CI 1.10–2.01）。深部切口/器官间隙感染和单独器官间隙感染的关联方向一致，但未达到统计学显著。
（5）SVI主题特异性分析：高SVI社会经济状况主题与任何SSI风险增加33%相关（HR 1.33，95% CI 1.07–1.64）；中SVI（HR 1.54，95% CI 1.01–2.34）和高SVI（HR 1.61，95% CI 1.07–2.43）住房类型与交通主题与深部切口/器官间隙SSI风险增加相关。家庭特征主题中三分位与任何SSI风险降低相关（HR 0.79，95% CI 0.63–0.99）。
五、讨论总结
研究发现高SVI与SSI风险增加约50%相关，且存在从低到高SVI的风险递增梯度，这一关联在校正多种协变量后仍持续存在。研究结果与既往文献一致，但既往研究多采用复合结局、仅针对医疗保险人群或使用县级SVI数据。本研究使用ZCTA层面的SVI和NHSN标准判定结局，降低了结局错分偏倚，且覆盖了多种手术类型，是迄今该领域规模最大的研究。高SVI患者居住地距医院更远，更多为医疗补助或自费支付，这些因素可能限制术后随访和伤口护理的可及性。社会经济状况主题和住房类型与交通主题与SSI关联最强，提示贫困、保险覆盖不足、住房拥挤和交通不便等结构性因素在SSI发生中可能发挥重要作用。种族/民族主题未观察到显著关联，与部分既往研究一致。研究结果提示，将SVI纳入术前风险评估有助于识别高风险患者，并可通过全面的术前评估、个体化术后护理和患者教育、以及利用社区资源（如每周供餐）优化术前营养等措施来预防SSI。
六、研究结论
较高的SVI与美国南部广泛外科手术人群的SSI风险增加独立相关。SVI能够识别社区独特特征，为干预措施提供强有力的框架，以减少不良手术结局。未来需更多数据来验证SVI作为干预优先级排序工具的有效性。
