无家可归人群抑郁症认知行为疗法干预效果的元分析

《The Cognitive Behaviour Therapist》：Cognitive behavioural therapy interventions for depression in homeless populations: a meta-analysis

　　

美国约有567,715人受到无家可归（homelessness）影响，且其流行率随时间推移不断上升（Greenberg和Rosenheck，2010；National Alliance to End Homelessness，2020；Tsai，2018）。认知行为疗法（Cognitive behavioural therapy, CBT）常用于治疗抑郁症，且所需干预次数较少（Center for Substance Abuse Treatment，1999）。目前很少有研究证实CBT对无家可归人群抑郁症的疗效，这正是本项元分析（meta-analysis）的研究目的。纳入标准包括：以英文发表的实验研究、参与者处于无家可归状态、使用经过验证的抑郁症测量工具，以及近期发表。研究使用PsycInfo、PsycArticles、SocINDEX、MEDLINE、ProQuest、Taylor & Francis、PubMed和Scopus数据库进行文献检索，最近一次检索于2025年8月进行。结果共纳入11项研究，合计14个效应量（effect size）；合并估计显示，CBT组与对照组之间的抑郁症状差异较小且不显著（g = ?0.356，p = .079；95%置信区间为[?0.75, 0.04]）。显著的调节变量包括干预地点（intervention setting）、治疗形式（format of therapy）、参与者年龄组（participant age group）、所采用的对照类型（type of control）以及具体的CBT亚型（CBT subtype）。局限性包括依赖已发表文章、统计功效较低，以及仅由一名数据编码者进行编码。研究人员未获得本研究经费资助，且该研究未进行预注册。

本文解读一篇题为“无家可归人群抑郁症认知行为疗法干预效果的元分析”的研究论文。该研究聚焦无家可归（homelessness）人群中抑郁症的认知行为疗法（Cognitive behavioural therapy, CBT）干预效果，通过元分析整合现有证据，并探讨可能影响疗效的调节变量。

**研究背景与目的**

无家可归在美国影响约567,715人，且流行率持续上升。该群体预期寿命较普通人群短17.5年，93.3%存在心理健康问题。抑郁症在无家可归人群中的患病率报道差异极大（4%–81%），且抑郁症状常先于无家可归发生。以往服务多仅提供住所，缺乏心理干预，难以满足复杂心理需求。CBT以简短、成本效益高、在普通人群抑郁治疗中疗效确切，但在无家可归人群中的证据有限。既往系统综述和元分析存在样本量小、局限于特定亚群体（如流浪青少年）等问题，且未进行调节变量分析。因此，本研究通过元分析评估CBT对无家可归者抑郁症状的总体效应，并探索异质性来源，以更好地指导临床实践。

**研究设计与方法**

研究人员依据PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）指南进行系统检索，筛选发表于1987年至2025年8月间的英文实验研究。数据来源包括PsycInfo、PsycArticles、SocINDEX、MEDLINE、ProQuest、Taylor & Francis、PubMed和Scopus数据库。纳入标准包括：参与者处于无家可归状态（居住于庇护所或露宿）、使用验证的抑郁测量工具、实验设计等。最终纳入11项研究（14个效应量），样本涵盖美国、加拿大、韩国、墨西哥等地无家可归人群。效应量采用Hedges' g计算，使用随机效应模型合并数据；通过Q统计量和I²评估异质性；采用漏斗图、trim-and-fill分析、fail-safe N（Rosenthal与Orwin）及Egger回归评估发表偏倚；并进行元回归/元方差分析（meta-regression/meta-ANOVA）检验调节变量。

**研究结果**

**纳入研究**
所纳入的11项研究均采用实验设计，干预形式包括个体、团体、家庭及混合形式。部分研究显示CBT干预显著降低抑郁分数，如针对墨西哥城流浪青少年的手册化CBT干预、韩国男性离家出走青少年的CBT干预，以及加拿大流浪青少年的辨证行为疗法（Dialectical Behaviour Therapy, DBT）干预等。但也有研究发现CBT与常规治疗（treatment as usual, TAU）无显著差异，甚至不如对照组。初步统计显示，11项研究中7项支持CBT优于对照，3项疗效相当，1项差于对照。

**元分析结果**
合并14个效应量后，CBT对无家可归者抑郁症状的总体效应量为g = ?0.356（SE = 0.203，p = .079，95% CI [?0.753, 0.041]），提示CBT虽有轻微优势，但未达统计学显著。异质性检验显示Q = 144.433（df = 13，p < .0001），I² = 91.88%，表明效应量间存在高度异质性，因此进一步开展调节变量分析是合理的。

**调节效应分析**
元回归/元方差分析发现以下变量存在显著调节效应：

- **干预地点**：主动接触参与者或提供交通（g = ?0.45，p < .05）显著优于要求参与者自行前往治疗地点（g = 0.17，p = .507），组间差异显著（Q_b = 16.87，p < .05）。
- **治疗形式**：团体治疗（g = ?1.12，p < .01）显著优于个体治疗（g = ?0.27）、家庭治疗（g = 0.14）及混合形式（g = 0.002），组间差异显著（Q_b = 60.29，p < .05）。
- **参与者年龄组**：18岁以上参与者（g = ?1.43，p < .05）的治疗效果显著优于18岁以下组（g = ?0.09）和混合年龄组（g = ?0.28），组间差异显著（Q_b = 100.12，p < .05）。
- **对照类型**：以案例管理（case management）为对照时，效应量为g = 0.43（p < .05），显著小于TAU（g = ?0.47）、等待名单对照（g = ?0.52）及另一种治疗对照（g = ?0.06），组间差异显著（Q_b = 24.35，p < .05）。
- **CBT亚型**：传统CBT（g = ?1.19，p < .0001）是唯一显著有效的亚型；DBT（g = 0.02）、社区强化取向（Community Reinforcement Approach, CRA；g = 0.11）、生态学基础家庭治疗（Ecologically Based Family Therapy, EBFT；g = ?0.03）和功能家庭治疗（Functional Family Therapy, FFT；g = 0.43）均未达显著，组间差异显著（Q_b = 102.15，p < .05）。

此外，干预次数、发表年份、女性比例和样本量等调节变量效应不显著。

**发表偏倚**
漏斗图未显示缺失效应量；trim-and-fill分析未填补数据；Rosenthal's fail-safe N为157（大于临界值80），提示无明显发表偏倚；Orwin's fail-safe N为12（小于80），提示存在一定潜在偏倚；Egger回归不显著（b = ?2.49，SE = 3.90，p = .535），总体表明发表偏倚风险较低。

**讨论与结论**

尽管总体效应量未达显著，但10项研究的组内分析显示CBT干预后抑郁症状显著下降，说明CBT可能具有临床获益，只是与对照条件相比差异不明显。该结果与普通人群CBT元分析（常为显著大效应）存在差距，可能与统计功效、样本量、无家可归人群的特殊性等因素有关。调节变量结果显示，通过提供交通服务、采用团体治疗、针对18岁以上成人，并使用传统CBT，可增强治疗效果。这些发现提示，无家可归人群的心理健康需求远比单纯提供循证治疗更为复杂，治疗方式的调整可能带来更佳收益。

研究局限包括依赖已发表研究、统计功效较低、仅一名编码者、部分分析组间不平衡、未预注册等。未来研究可纳入更多人口学变量、报告共病情况，并采用更大样本以增强统计功效。结论翻译：总体而言，尽管本研究未发现统计学显著的总体效应量，但显著的调节分析表明，当临床医生和研究人员帮助来访者获得治疗、提供团体治疗而非其他形式、关注18岁以上来访者、采用传统CBT而非CBT伞形疗法，并选用特定对照时，CBT可能成为无家可归人群抑郁症的有效治疗。这表明无家可归人群的心理健康需求比简单地让他们获得循证治疗更为复杂。因此，这一群体可能需要对治疗实施方式进行调整，以获得更好的益处。