基于共识的个性化噬菌体治疗指南

《Nature Medicine》：A consensus-based guideline for personalized bacteriophage therapy

　　

噬菌体（phages）——选择性感染细菌的病毒——是难治性细菌感染个性化治疗的一种有前景的选择。然而，在全球许多国家的临床实施面临多重障碍，包括缺乏关于噬菌体治疗一般原则、基础设施要求、质量保证的噬菌体筛选与制备程序、临床给药、监测和文件记录的共识。现有指南在整个转化路径上提供的实用指导有限，且缺乏可支持药房和临床现场的检查就绪规格。这些差距阻碍了安全、透明的临床使用和有效的监管监督。同样，目前尚无既定的流程来确定未来推进临床噬菌体研究的关键研究问题。为满足这些需求，研究人员在德国科学医学学会协会（Association of the Scientific Medical Societies in Germany, AWMF）的方法学框架内，在德国感染病学会（German Society for Infectious Diseases）的领导下制定了本共识指南。该指南通过一个涉及20个专业学会、患者权益组织和监管机构以及18位国际专家的协作努力而制定。指南提供了60多条关于核心原则、基础设施、制备与质量控制、给药和未来研究的建议。这些建议得到了国际学会、组织和利益相关者的支持。通过提供清晰且面向实践的建议，本共识声明为个性化噬菌体治疗的安全和标准化使用铺平了道路。

方法学（Methodology）

本共识指南在AWMF的方法学框架内制定，由德国感染病学会领导。制定过程汇集了来自20个德国医学学会的代表、德国患者代表以及国内外机构和权威机构的专家，包括德国监管机构和学术中心。指导委员会负责监督全过程，并接受AWMF代表的中立方法学指导。共设立六个专题工作组，各工作组独立完成文献综述并起草建议及背景文本。建议在六次在线共识会议上进行讨论和表决，由AWMF代表中立主持，采用结构化共识技术，包括全体讨论、必要修正和正式投票。建议强度分级为：强推荐（A级）、条件推荐（B级）和开放推荐（可选）。共识强度根据赞成比例分类：强共识（>95%）、共识（75–95%）、多数赞成（50–75%）和无共识（≤50%）。指南有效期自2026年1月5日至2030年6月29日，指导委员会每年审查更新需求。所有参与者均通过AWMF在线平台提交利益冲突声明，7名存在中度利益冲突者被排除在领导角色之外，一致性分析证实其投票未影响最终结果。

噬菌体治疗的一般考虑与监管框架（General considerations and regulatory frameworks for phage therapy）

噬菌体疗法由Twort和d’Hérelle首创，曾在抗生素时代边缘化，如今因全球抗菌药物耐药危机而重新受到关注。噬菌体在自然界和人体微生物组中丰富多样，裂解性噬菌体是治疗应用的基础。现有证据表明，在符合质量标准时噬菌体治疗总体安全。比利时100例连续病例中77%临床改善、61%细菌清除，无严重噬菌体相关不良事件。系统评价显示安全性良好，但疗效尚未被可靠证实，主要原因是试验设计未能向感染部位递送足够数量且匹配恰当的噬菌体。基于良好生产规范（GMP）的标准化临床试验路径难以适应个性化噬菌体治疗，因此许多同情用药依赖非GMP级噬菌体。Magistral制备（即按处方配制的个性化制剂）在欧盟指令2001/83/EC第3(1)条下豁免GMP要求，提供了实用替代方案，但现有专业指导细节不足，跨境转移仍面临质量标准不一致、产能受限、稳定性及物流问题。本指南强调立即适用的个性化方法，以补充工业噬菌体开发。

个性化噬菌体治疗一般原则的建议（Recommendations on general principles of personalized bacteriophage therapy）

噬菌体治疗应逐案考虑，主要用于标准治疗失败或存在禁忌的患者。治疗成功需基于培养的细菌鉴定和物种确定，并进行谨慎的噬菌体–细菌匹配。应尽可能在治疗开始前确认细菌对所选噬菌体的敏感性，因敏感性可能随时间变化；紧急情况下可先治疗再调整。对于多微生物感染，所有致病菌均应进行噬菌体敏感性试验，以避免未处理细菌导致感染持续。治疗决策需由主治医师、微生物学家、感染病专家及噬菌体选择、制备和检测专家进行跨学科讨论。在满足质量标准时，噬菌体治疗看似安全，现有数据未显示重大安全性问题，包括免疫功能低下患者、儿童及孕妇或哺乳期女性；但建议继续监测。建议和声明涵盖上述核心原则。

个性化噬菌体治疗基础设施的建议（Recommendations on infrastructure of personalized bacteriophage therapy）

安全、高效且可扩展的实施需要协调的基础设施，整合实验室诊断、噬菌体制备和临床专业知识。核心要素包括能进行噬菌体筛选和敏感性试验的噬菌体实验室、具备质量控制和安全性标准的制备设施，以及由相关医学专家、感染病专家、微生物学家和药师组成的跨学科噬菌体治疗委员会。这些要素无需位于同一地点，制备可外包至专业中心。任何实施噬菌体治疗的机构必须满足最低要求，包括适当储存条件、合格医务人员，以及处理给药、安全监测、合并治疗和微生物采样的能力。无内部检测能力的机构可依赖外部实验室，但需确保结果及时。标准化和协调的敏感性及效力检测方法至关重要，强调实验室间能力验证。建议建立国家和/或国际登记处，系统记录治疗方案、结局和不良事件，以提高透明度和支持循证实践。

个性化噬菌体治疗药物的制备、质量控制、标签和储存的建议（Recommendations on preparation, quality control, labeling and storage of personalized phage therapeutics）

治疗用噬菌体的制备首先需识别针对细菌靶标具有活性的合适噬菌体，来源可包括既有噬菌体库或种子批、环境或人类样本、合成或基因工程噬菌体。基因工程噬菌体可用于改善治疗适用性，例如去除溶原相关基因以确保裂解生命周期；已有CRISPR–Cas增强噬菌体 cocktail 进入临床评估。噬菌体适应可用来拓宽宿主范围或提高活性。噬菌体活性药物成分（API）和噬菌体治疗药品（PTMP）必须基于充分表征的种子批系统制备，确保克隆来源、遗传稳定性和质量属性（鉴别、效力、外观、无菌和纯度）。制备通常包括在定义细菌宿主中增殖，随后纯化去除细菌杂质。宿主菌株应无耐药基因、可移动遗传元件及毒素或毒力因子相关基因，可通过全基因组测序验证；若需使用患者临床分离株作为生产宿主，应进行正式风险评估。培养条件须针对特定噬菌体–宿主组合优化。API按适应症和给药途径配制成PTMP，剂型可为液体、固体、半固体或器械相关形式。质量控制由具备噬菌体专业知识的合格实验室执行，包括鉴别、效力、纯度、微生物质量、热原性、基因组纯度、蛋白污染、前噬菌体、pH、外观、溶血活性及残留试剂等，并根据紧急程度进行风险适应。非无菌产品须符合Ph.Eur. 5.1.4的微生物阈值；高质量非无菌产品可达0 CFU/ml或0 CFU/g，可用于紧急静脉给药；无菌产品须符合Ph.Eur. 2.6.1和5.1.6，用于非紧急静脉或现成制剂。内毒素水平是关键质量属性，需通过下游纯化（如阴离子交换层析、内毒素结合树脂、超滤、超速离心）降低，最终产品须符合监管限值（通常约5 EU kg^?1 h^?1）。噬菌体稳定性应使用定量滴定方法（如双琼脂覆盖法DAO）系统评估，考虑温度、pH、紫外线、离子强度、纯度等因素，并在模拟使用条件下测试。

个性化噬菌体治疗给药的建议（Recommendations on administration of personalized phage therapy）

噬菌体治疗已应用于多种细菌感染，包括皮肤软组织、骨关节、心脏装置、血流、呼吸道、泌尿生殖及胃肠道感染。患者中心计划应个体化，考虑既往抗生素或噬菌体治疗史、手术史、感染范围与定位、异物存在、基础疾病、过敏、合并用药及整体临床状况。治疗应在噬菌体组成（单一噬菌体、序贯治疗或鸡尾酒）、剂量、途径、剂型、时机、频率和持续时间方面动态调整。最佳噬菌体滴度取决于细菌密度、生长速率、部位特异性条件和给药途径，过高或过低滴度均可能损害疗效。需考虑制备和递送过程中的噬菌体稳定性损失（如器械吸附、胃酸）。在充分患者咨询和知情同意后，通常在住院条件下开始治疗，监测生命体征、实验室指标、微生物培养（包括治疗期间持续噬菌体敏感性试验）以及适当的噬菌体分布和免疫反应分析。随访持续时间应由噬菌体专家、微生物学家和感染病专家跨学科决定，理想情况至少数月，慢性感染应延长，并与其他感染管理策略协调。

改善噬菌体治疗实施和疗效的未来研究优先事项的建议（Recommendations on future research priorities to improve implementation and efficacy of phage therapy）

当前临床证据基础有限，缺乏大规模、高把握度的随机对照试验。已完成的试验如PhagoBurn和慢性铜绿假单胞菌中耳炎试验显示可行性但存在局限性；尿路感染和急性腹泻病试验结果不一。试验设计、噬菌体筛选与制造、剂量策略和临床终点的异质性使跨研究比较困难。鉴于无法对每种噬菌体–细菌配对开展试验，需采用标准化结局报告（如通过Phagistry等国际登记处）和n-of-1试验设计。人工智能和数学模型可加速宿主范围预测、减少实验室筛选并优化药代动力学–药效学。关键研究优先事项包括：将临床结局与实验室敏感性试验关联以预测疗效；统一液体、固体和生物膜模型的敏感性检测方法，并开发快速诊断工具；研究噬菌体–噬菌体和噬菌体–抗生素相互作用；理解噬菌体耐药机制及耐药进化成本；评估患者体内生理条件（低pH、胆汁酸、离子浓度）和免疫系统对噬菌体行为的影响；优化制剂和递送策略（如封装、纳米颗粒）；通过靶向基因修饰扩大治疗范围；开发无细胞噬菌体生产和优化纯化方案以提高效率和保持治疗效力。

局限性（Limitations）

本共识指南的主要局限性在于支持其讨论和建议的高质量证据稀少。现有文献以临床前和早期临床试验、专家意见及病例报告或系列为主。因此，对于某些方面（如噬菌体质量控制检测阈值或不同给药途径和适应症下的PTMP剂量），无法给出精确数值，建议基于现有最佳知识和专家共识制定。此外，任何共识驱动过程都存在抑制少数观点和参与者选择偏倚的固有风险。这些问题通过高度方法学透明性和精确性（包括明确指示每项建议的共识强度）加以应对。指南由多学科和国际专家组制定，代表了多样化专业领域和关键利益相关群体。

结论（Conclusion）

本指南是首个详细的基于共识的个性化噬菌体治疗声明。它提供了60多条建议和声明，涵盖一般原则、基础设施、噬菌体制备和质量控制、临床应用及研究主题，共同构成一个全面框架，旨在将噬菌体治疗确立为抗生素失败时的合规、高质量且安全的治疗选择。尽管指南面向国际应用，但地方法律和监管细微差异可能仍需调整。未来，该指南有望为全球协调、监管完善和噬菌体治疗融入常规患者护理奠定基础。