《Neuropsychiatric Disease and Treatment》：Application of the Plan-Do-Check-Act Management Model to Violence Risk Management in a Psychiatric Ward: Impact on Patient Safety and Nurse–Patient Relationships
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**摘要**
**背景**：精神科病房中的暴力行为对患者、工作人员及治疗环境构成重大风险。精神分裂症患者常表现出暴力行为，危及安全并破坏治疗性关系。尽管事后危机管理仍是常态，但系统性、主动性的暴力预防策略十分匮乏。计划-执行-检查-处理（Plan-Do-Ch
**摘要**
**背景**：精神科病房中的暴力行为对患者、工作人员及治疗环境构成重大风险。精神分裂症患者常表现出暴力行为，危及安全并破坏治疗性关系。尽管事后危机管理仍是常态，但系统性、主动性的暴力预防策略十分匮乏。计划-执行-检查-处理（Plan-Do-Check-Act，PDCA）循环提供了一套结构化的质量改进框架，但其在精神科暴力风险管理中的有效性尚未得到充分证实。
**目的**：本研究旨在评估PDCA循环管理模式在降低精神分裂症住院患者暴力事件发生率及提升其对护理工作满意度方面的有效性。
**方法**：本研究为一项准实验研究，于2021年4月至2022年4月在中国甘肃省天水市第三人民医院开展。共纳入400名精神分裂症患者，分为研究组（n=200），接受常规护理联合PDCA循环管理，和对照组（n=200），仅接受常规护理。采用修订版外显攻击行为量表（Modified Overt Aggression Scale，MOAS）、暴力行为记录表及患者满意度调查表，在8周时间内评估结局。
**结果**：在400名入组患者中，331名完成了8周研究（研究组：n=162；对照组：n=169）。实施PDCA循环管理后，研究组的攻击行为量表评分显著低于对照组（7.54±2.07 vs 10.53±3.99，p<0.001），且语言攻击、财产破坏、自伤和躯体攻击的发生频率均低于对照组。研究组患者满意度显著提高（“非常满意”比例60.5%，对照组为51.5%，p=0.015）。
**结论**：PDCA循环管理模式能有效降低精神科病房暴力行为发生率并提升患者满意度，为暴力风险管理提供了一种系统性方法，可增强护患关系并改善整体护理质量。
**关键词**：精神分裂症；精神科护理；患者安全
**论文解读：PDCA循环管理模式在精神科病房暴力风险中的应用：基于准实验研究的证据**
**一、研究背景与问题提出**
精神分裂症是精神科最常见的严重精神障碍之一，以认知、情感、知觉和行为紊乱为特征，显著损害患者的生活质量和功能水平。在精神科住院环境中，暴力与攻击行为对患者、医护人员及整体治疗环境构成重大挑战，是精神卫生服务面临的突出问题。研究表明，精神科护士是医护群体中工作场所暴力发生率最高的职业，不同临床情境下的暴力发生率估计为35%至59%。世界卫生组织将暴力定义为蓄意使用体力或权力，对自身、他人或群体实施威胁或实际行为，导致或极有可能导致伤害、死亡、心理伤害、发育不良或剥夺。尽管精神分裂症患者暴力行为估计患病率为10%至15%，但首发精神病人群中12个月内绝对风险可高达26%。
暴力事件的后果远不止于直接的身体伤害。暴力事件破坏护患之间的治疗性关系，在工作人员中制造恐惧和焦虑，损害护理服务质量，并可能导致身体约束和隔离等限制性干预措施的使用增加。此外，暴露于工作场所暴力会导致精神科护理人员职业倦怠、工作满意度下降和人员流动，最终影响精神卫生服务的可持续性和有效性。然而，暴力预测和预防仍具挑战性。传统暴力管理方法多为被动反应而非主动预防，侧重于事件发生后的危机干预而非系统性预防策略。虽然结构化风险评估工具已用于识别高危患者，但其在精神分裂症人群中的预测效度差异较大（曲线下面积通常为0.62至0.85）。更重要的是，仅有风险评估而不配合针对可改变风险因素和促进治疗性参与的管理策略是不够的。
PDCA循环由Walter Shewhart首创，后经W. Edwards Deming完善，是广泛应用于医疗管理的系统性质量改进框架，包含四个迭代阶段：计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和处理（Act）。PDCA循环的迭代性和数据驱动特性与精神科环境中暴力风险的动态性和多因素性高度契合，能够根据新出现的风险模式、工作人员反馈和环境变化持续调整预防策略。近期证据表明，PDCA循环管理在感染控制、用药安全和护理质量改进等多种护理情境中有效；在精神卫生领域，基于PDCA的干预在降低复发率、提高临床方案依从性和提升护理标准方面显示出潜力。然而，专门探讨PDCA循环管理应用于精神分裂症患者暴力预防的研究仍然有限，现有研究多关注过程指标（如方案依从性或工作人员合规性），很少采用经过验证的攻击行为量表或同时考察以患者为中心的结局（如护理满意度）。因此，有必要对基于PDCA的暴力管理方法进行系统评价。
**二、研究目的与设计**
本研究旨在评估实施综合性PDCA循环管理模式对精神分裂症住院患者暴力行为发生率和严重程度以及护患关系（以患者对护理工作的满意度反映）的影响。研究假设系统应用PDCA框架可通过改善风险识别、主动干预策略和持续质量改进流程，降低暴力行为的发生率和严重程度，并对护患关系产生积极影响。
研究采用非随机对照的准实验设计，于2021年4月至2022年4月在中国甘肃省天水市第三人民医院精神科住院病房开展，并在ISRCTN注册中心注册（注册号ISRCTN10969704）。该医院为服务区域人群的三级精神专科机构，设有四个收治严重精神障碍患者的住院病房。根据预试验估算效应量0.3、检验效能0.80、α=0.05，计算得出每组最低需178例患者；考虑到15%的预期失访率，共招募400例患者。研究组（200例）来自女病房1和男病房6，对照组（200例）来自女病房2和男病房5，此分配策略旨在最小化干预组与对照组之间的污染，同时保持病房环境和人员配置的可比性。研究方案经医院伦理委员会批准，所有参与者或其法定监护人在入组前签署书面知情同意书。
**三、关键技术方法**
本研究采用的主要关键技术方法包括：（1）准实验对照设计，按病房分配研究组和对照组，两组护理人员的年龄、经验、教育背景无显著差异，以控制人员相关偏倚；（2）PDCA循环管理干预模式，涵盖计划、执行、检查、处理四个阶段，具体包括根因分析（鱼骨图）、环境触发器评估（噪音>60dB、床位占用率>95%等）、暴力危险因素五域分类、结构化培训、情境-背景-评估-建议（SBAR）沟通工具、每日安全检查与每周质量审查等；（3）结局评估工具，采用修订版外显攻击行为量表（MOAS）评估暴力严重程度（含语言攻击、财产攻击、自伤、躯体攻击四个维度，加权总分0-40分），标准化暴力行为记录表连续记录事件类型和频率，以及自行设计并经专家验证的患者满意度问卷（10个条目，内容效度指数0.91，Cronbach's α=0.87）；（4）统计分析采用独立样本t检验、卡方检验或Z检验，进行意向性分析（ITT）并使用多重插补处理缺失数据，计算效应量Cohen's d。样本来源：中国甘肃省天水市第三人民医院四个精神科住院病房，2021年4月至2022年4月连续入组的精神分裂症住院患者。
**四、研究结果**
**（一）参与者流动与基线特征**
400名初始入组患者中，331名完成8周研究方案。研究组失访38例（失访率19%），对照组失访31例（失访率15.5%），两组失访率差异无统计学意义（χ2=1.03，p=0.31）。失访原因包括提前出院、转院、撤回同意和失访（定义为在8周评估完成前自动出院或转往其他机构）。ITT分析与完整病例分析结果一致。两组在年龄、性别分布、教育水平和职业状态方面均无显著差异（均p>0.05），表明基线等效性良好。
**（二）暴力严重程度（MOAS评分）**
基线时（第1周），研究组MOAS评分（18.03±3.46）与对照组（19.02±5.45）差异无统计学意义（p=0.051）。干预8周后，研究组MOAS评分（7.54±2.07）显著低于对照组（10.53±3.99），组间均值差为2.99（95%CI：2.30-3.68），效应量Cohen's d为0.94，差异具有统计学意义（t=-8.49，p<0.001）。研究组从基线到终点的MOAS评分降幅为58.2%，对照组为44.6%。
**（三）各类暴力事件发生频率**
PDCA循环管理显著降低了全部四类攻击行为的频率。语言攻击方面，研究组无语言攻击患者比例为25.9%对比对照组19.5%，持续语言攻击比例为9.9%对比对照组27.2%（χ2=16.58，p<0.001）。财产破坏事件在研究组中显著减少（χ2=9.04，p=0.029）。自伤和自杀行为在研究组中发生频率更低（χ2=8.18，p=0.042）。最值得注意的是，对他人的躯体攻击在研究组显著减少：36.4%的患者无躯体暴力，对照组仅21.3%；11.7%的患者表现持续躯体攻击，对照组为24.3%（χ2=15.20，p=0.002）。研究组在各类暴力亚型中均呈现向“无/偶尔”类别移动、减少“持续”频率的明显转变。
**（四）患者护理满意度**
基线时两组满意度分布无显著差异（Z=-1.10，p=0.272）。8周干预后，研究组对护理工作的满意度显著高于对照组（Z=-2.44，p=0.015）。研究组60.5%的患者报告“非常满意”，对照组为51.5%；不满意比例在研究组从基线的23.4%降至终点的9.3%，对照组从27.9%降至23.7%。
**五、讨论与结论**
本研究表明，系统实施PDCA循环管理模式可显著降低精神分裂症住院患者的暴力行为并提升患者满意度。暴力严重程度的降低可归因于PDCA框架中的几个关键机制：计划阶段的系统分析使护理人员能够早期识别高危患者和可改变的风险因素，实现主动干预；执行阶段方案的标准化保证了循证实践在所有班次和人员中的一致性应用；检查和行动阶段的持续监测与反馈回路能够实时解决问题和迭代完善预防策略。对全部四类攻击行为（语言攻击、财产破坏、自伤和躯体攻击）的广谱有效性表明，干预措施针对的是暴力风险的根本方面，而非简单地将行为从一种形式转变为另一种形式。对躯体攻击的显著降低具有特殊临床意义，因为此类事件对工作人员和其他患者构成最直接的威胁。
患者满意度的显著改善同样具有重要意义。研究组患者接受更细致、更个体化的护理，治疗性沟通和对患者自主权的尊重营造了更积极的照护体验。暴力减少与满意度改善之间存在协同关系：更安全、更稳定的病房环境降低了患者的恐惧和焦虑，为治疗性工作创造了有利条件。该结果也挑战了“加强安全措施会损害患者照护体验”的担忧，表明在强调治疗性参与、早期干预和最小限制替代方案框架下实施暴力预防，患者实际感受到的是护理质量的提升。
本研究存在若干局限性：非随机准实验设计（按病房分配）可能引入选择偏倚和聚类效应；统计分析限于t检验和卡方检验，未进行重复测量分析；8周干预期相对较短，无法评估长期可持续性；未纳入工作人员能力变化的客观指标或明确PDCA过程中最关键的组成部分。未来应采用随机对照设计、设置多个随访时间点、延长观察周期、进行过程评价和定性研究，以更全面评估PDCA干预的效果和机制。
结论：本研究提供了初步但令人鼓舞的证据，表明在精神科病房实施PDCA循环管理模式进行暴力风险管理，可显著降低攻击行为的严重程度和发生频率，同时提升患者对护理工作的满意度。该干预对所有暴力类型均有效，尤其对减少最危险的针对他人的躯体攻击效果显著。PDCA框架的迭代方法——强调主动规划、系统执行、持续监测和循证改进——为精神科护理人员和管理者提供了一种应对精神卫生机构暴力这一复杂挑战的实用方法。通过整合风险评估、人员培训、环境安全优化、治疗性沟通增强和质量改进机制，该模式可能为保护患者、工作人员和治疗环境提供综合性保障。未来研究应考察PDCA干预的长期可持续性、成本效益、各具体成分的贡献，以及在多样化的精神科机构和患者群体中的实施效果。
