《Nutrients》：Gastric Residual Volume as a Candidate Brain–Gut Signal in Neurocritical Care: An Exploratory, Hypothesis-Generating Retrospective Cohort Study
编辑推荐：
背景/目标：胃残余量（gastric residual volume, GRV）升高传统上被视为喂养不耐受，普通重症监护病房（intensive care unit, ICU）的随机试验已否定其常规应用的价值。这一结论是否适用于神经重症患者尚不清楚。方法：这项
背景/目标：胃残余量（gastric residual volume, GRV）升高传统上被视为喂养不耐受，普通重症监护病房（intensive care unit, ICU）的随机试验已否定其常规应用的价值。这一结论是否适用于神经重症患者尚不清楚。方法：这项探索性、假设生成的单中心回顾性队列研究纳入355名有GRV记录的神经外科ICU成人患者（2022—2026年）；暴露定义为GRV峰值≥250 mL，即机构喂养暂停阈值（n=32）。研究检验了三种解释：预后（采用Firth惩罚回归分析院内死亡率）、营养（采用标准化均数差和因果中介分析）、以及颅内病理（采用基于秩的偏相关分析同一早期ICU窗口内患者水平GRV与颅内压（intracranial pressure, ICP）最大值的相关性，并进行轨迹表型分析）。结果：GRV升高与院内死亡率无显著相关性（调整后比值比1.46；95%置信区间（confidence interval, CI）0.52–3.65），与对照组相比，也未与实验室全身炎症/营养指标的更大恶化相关，中介效应为零。患者水平的GRV与ICP最大值在调整前相关（ρ=0.28），完全调整后为0.19（95% CI ?0.001至0.37，p=0.051；109例中10例暴露），颅内高压（ICP>22 mmHg）见于90%的暴露组监测患者，而未暴露组为61%。高GRV轨迹表型是最年轻的类别，但颅内高压最为频繁，尽管其成员归属和持续性对缺失数据处理高度敏感。结论：在接受肠内管饲且有GRV记录的神经重症患者中，GRV升高与实验室全身炎症/营养指标的更大恶化无关，但在一个小型监测亚组中观察到可能与早期较高ICP相关。由于ICP监测亚组较小，这些探索性、假设生成的发现并不能确立脑-肠信号。它们提出这样一个假设：在此背景下，GRV升高可能反映颅内而非仅胃肠道过程，并需通过时间配对测量进行前瞻性验证。
**胃残余量作为神经重症监护中潜在脑-肠信号的探索性研究解读**
早期肠内营养是重症患者治疗的重要环节，胃残余量（gastric residual volume, GRV）传统上被监测为胃排空和喂养耐受的指标，其升高常被解读为喂养不耐受，从而触发喂养减速或暂停。然而，在普通重症监护病房（intensive care unit, ICU）中，NUTRIREA-1和REGANE等随机试验已对常规GRV监测的临床价值提出质疑，欧美指南因此不再推荐在普通ICU中常规使用GRV阈值来指导喂养。这些实践转变隐含了一个前提：GRV升高反映的是胃肠道事件本身，并不独立影响结局。但这一前提是否适用于神经重症患者尚不清楚。急性颅内病理可通过多种中枢机制抑制胃动力：持续颅内高压可增强交感神经活性，获得性脑损伤可引起阵发性交感神经过度活跃综合征，神经创伤还可能干扰迷走神经传入信号，破坏调节胃运动的迷走-迷走反射回路。因此，在神经重症患者中，GRV升高可能同时反映颅内过程和胃肠过程，其临床含义可能与普通ICU不同。然而，既往研究仅将GRV作为营养变量，未在同一早期ICU窗口内定量比较GRV与颅内压（intracranial pressure, ICP），也未刻画GRV的纵向轨迹。为此，研究人员开展了一项探索性、假设生成的单中心回顾性队列研究，检验以下假设：神经重症患者GRV升高（峰值≥250 mL）并非单纯反映喂养不耐受，而可能提示颅内病理状态。
研究人员于三星医疗中心神经外科ICU（neurosurgical ICU, NSICU）纳入了2022年至2026年间355例有GRV监测记录的成人患者，暴露定义为GRV峰值≥250 mL，即该机构的喂养暂停阈值，共32例（9.0%）达到暴露标准。数据来源于医院临床数据仓库“Darwin-C”。主要统计方法包括：Firth惩罚回归（用于减少小样本偏倚的预后分析）、标准化均数差（standardized mean difference, SMD）和因果中介分析（用于评估营养路径）、基于秩的偏相关分析（用于评估GRV与ICP的关系），以及纵向K-means聚类（用于识别GRV轨迹表型）。ICP机制亚组包括109名在ICU第0–7天同时有GRV和ICP监测记录的患者，轨迹亚组包括213名符合至少3个测量日标准的患者。这些方法共同从预后、营养和颅内病理三个角度检验GRV升高的可能解释。
**3.1 研究人群**
在研究期间，355名成人NSICU患者符合分析纳入标准。其中32例（9.0%）达到峰值GRV≥250 mL，323例（91.0%）未达到。队列中位年龄64岁，中位入ICU校正GCS评分为3分，反映该人群以深度镇静或昏迷状态为主；277例（77.7%）接受机械通气，146例（41.1%）接受ICP监测，54例（15.2%）院内死亡。GRV–ICP机制亚组包含109例患者，轨迹亚组包含213例。
**3.2 基线特征**
暴露组较未暴露组更年轻（中位年龄54.5 vs 65.0岁，p=0.024），男性比例更高（75.0% vs 52.6%，p=0.016）。两组的疾病严重度指标如APACHE II评分（28.5 vs 26.0，p=0.095）、SOFA评分（p=0.247）和入院GCS（p=0.194）均无显著差异。基线实验室营养指标亦无显著差异；暴露组脑肿瘤仍最常见，但创伤性脑损伤比例更高（25.0% vs 8.4%）。暴露组机械通气使用更普遍（96.9% vs 75.9%，p=0.003），通气时间有更长趋势（13.0 vs 10.0天，p=0.056）。
**3.3 临床结局**
在预后方面，暴露组院内死亡率为18.8%（6/32），未暴露组为14.9%（48/323），粗比值比（odds ratio, OR）为1.39（95% CI 0.56–3.46），经年龄、APACHE II和入院诊断调整后Firth惩罚回归OR为1.46（95% CI 0.52–3.65，p=0.449），无显著差异。ICU死亡率和28天死亡率也无显著统计学差异。但暴露组不良神经系统预后（Glasgow Outcome Scale, GOS 1–3）显著更常见（71.9% vs 42.1%，调整OR 4.84，95% CI 2.11–12.08），且该关联主要由严重残疾（GOS 3）驱动，而非死亡或植物状态。这一发现在不同敏感性分析中保持一致。
**3.4 GRV与营养状态**
在营养路径中，入院时各实验室营养指标在组间无显著差异。ICU出院时，暴露组的绝对淋巴细胞计数（absolute lymphocyte count, ALC）和预后营养指数（Prognostic Nutritional Index, PNI）方向性高于未暴露组，但入院至出院变化量（Δ）的组间差异极小（所有|SMD|≤0.13）。因果中介分析显示，通过ΔPNI或ΔCONUT（控制营养状况评分）的间接效应接近零（ACME分别为+0.001和+0.007，p分别为0.95和0.74），而直接效应仍显著，提示GRV升高与营养指标恶性化之间无中介关系。
**3.5 GRV与颅内压**
在109例有相同早期ICU窗口GRV和ICP监测记录的患者中，患者水平GRV最大值与ICP最大值呈正相关（Spearman ρ=0.278，p=0.003）。调整阿片类暴露后偏相关为0.259（p=0.007），进一步调整年龄、糖尿病和血管升压药使用后为0.191（95% CI ?0.001至0.37，p=0.051），未达到统计学显著性。颅内高压（ICP>22 mmHg）在10例暴露者中发生9例（90%），在99例未暴露者中发生60例（61%）。二元分析显示调整OR为4.77（95% CI 0.74–110.5，p=0.065），置信区间很宽，反映了暴露亚组样本极小。该结果提示GRV升高可能与早期ICP增高相关，但证据强度有限。
**3.6 GRV轨迹表型与第4类悖论**
纵向K-means聚类在213例患者中识别出4种GRV轨迹表型：Class 1（极低，n=65）、Class 2（低-上升，n=65）、Class 3（早期-一过性，n=37）和Class 4（高-持续，n=46），四类的中位峰值GRV分别为20、70、80和200 mL（总体p<0.001）。Class 4的特点具有“悖论”：该组中位年龄最低（58岁），入院时PNI最高（43.9）、CONUT最低（2.0）、高营养风险比例最低（mNUTRIC≥5为37%），但监测患者中颅内高压比例最高（20例监测者中18例，90%；其他类别为50%左右，总体p=0.026）。然而，Class 4的成员归属和持续性对缺失数据处理高度敏感：在仅使用观测值的敏感性分析中，潜在类别增长模型保留了46例原始Class 4成员中的20例，动态时间规整K-means保留27例，但所有方法均识别出一个高GRV类，且该类的颅内高压比例最高。轨迹分析因排除了早期死亡和极短ICU停留患者，其结果被解读为对主分析的补充而非替代。
在讨论部分，研究人员强调了几个关键点。GRV升高与院内死亡无关联的阴性结果与普通ICU随机试验证据一致，但暴露组同时具有更高的不良神经预后和更高的ICP，这一选择性模式提示GRV可能反映颅内而非整体疾病负担。营养指标未出现恶化，且暴露组更年轻、营养储备更好，提示年龄相关残余混杂，而非真正的营养保护效应。GRV与ICP的关联在调整阿片类后仍存在，但渗透治疗和积极液体复苏被列为无法排除的替代解释，因为高渗药物可能通过影响液体平衡和内脏灌注而影响胃动力。研究的主要局限性包括：单中心回顾性设计、ICP监测亚组样本小（仅10例暴露）、GRV与ICP测量并非同一日历日的时间配对、营养指标受炎症和液体复苏影响而无法反映真实喂养充分性、轨迹分析中48%的患者日被插补等。因此，这些发现仅视为假设生成，而非确认脑-肠信号。
研究结论可翻译为：在接受肠内管饲且有GRV监测记录的神经重症患者中，GRV升高与所测实验室全身炎症/营养指标的更大恶化无关；由于喂养不耐受和肠内营养输送未直接测量，该结论仅限于这些指标，有别于更广泛的喂养不耐受临床概念。GRV升高与同一早期ICU窗口内颅内病理的关系仅为假设生成，且仅见于接受有创ICP监测的小型亚组，不能确立脑-肠信号。这些探索性发现提出如下假设：在此背景下，GRV升高可能反映颅内而非仅胃肠道过程。GRV能否与其他临床和影像信息一起用于评估颅内状态，需前瞻性研究回答。本研究不主张将观察结果转化为具体的数值触发阈值。未来验证需包括：颅内压与GRV的同期乃至时间配对测量，直接测量肠内营养输送量（每日规定和实际摄入的热量与蛋白质及喂养中断天数），系统量化累积阿片暴露（如吗啡毫克当量），以及采用扩展格拉斯哥结局量表（Extended Glasgow Outcome Scale）和病因特异性死亡作为更接近疾病终点的标准化长期神经功能结局。
