《Nutrients》：Self-Reported Chronotype and Diet Quality in Chinese Adolescents: Insights from a Cross-Sectional Study in Xiamen
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背景：外部约束可扰乱青少年的昼夜节律，可能增加其肥胖和代谢性疾病的风险。方法：本横断面研究通过分层随机抽样招募了厦门市982名青少年，考察了睡眠时型与膳食质量之间的关联。睡眠时型和膳食质量分别采用清晨型-夜晚型问卷（MEQ-19）和膳食质量问卷（DQQ）进行评
背景：外部约束可扰乱青少年的昼夜节律，可能增加其肥胖和代谢性疾病的风险。方法：本横断面研究通过分层随机抽样招募了厦门市982名青少年，考察了睡眠时型与膳食质量之间的关联。睡眠时型和膳食质量分别采用清晨型-夜晚型问卷（MEQ-19）和膳食质量问卷（DQQ）进行评估。结果：单因素分析显示，全球膳食建议（GDR）评分（即DQQ的指标）在不同年级、体质指数（BMI）和睡眠时型之间存在显著差异（p < 0.05）。多元线性回归显示，MEQ评分与GDR-总分呈正相关（p < 0.001），该关联似乎主要与GDR-健康分相关，而非GDR-限制分。敏感性分析证实，当MEQ作为连续变量或分类变量处理时，上述关联均具有稳健性。探索性限制性立方样条分析提示，MEQ评分与GDR-总分之间存在明显的倒U型关联，尽管该曲线形态对节点设置及分布尾部观测值的纳入较为敏感。GDR-健康分主要呈递增趋势，而GDR-限制分呈U型趋势。结论：因此，膳食质量随睡眠时型从夜晚型向清晨型转变而初步改善，但在极端清晨型时出现恶化，提示存在有利于健康膳食模式的睡眠时型最佳范围。这些发现支持对青少年实施结合睡眠模式改善与健康促进型食物摄入增加的个性化干预，而非仅侧重于限制不健康食物。
一、研究背景与问题提出
肥胖是21世纪全球重大健康挑战之一。2022年，世界卫生组织估计全球约有3.9亿名5至19岁儿童和青少年超重，其中1.6亿人患有肥胖症。儿童期肥胖及其相关健康风险可能持续至成年期。在儿童和青少年时期，充足营养对体格生长、认知表现和社会发育至关重要，并可能影响非传染性疾病的长期风险。因此，改善青少年时期的膳食质量是重要的公共卫生优先事项。
昼夜节律是周期约为24小时的内源性生物节律。个体在睡眠-觉醒和生理过程时间上的差异反映为睡眠时型，通常分为清晨型、中间型和夜晚型。尽管睡眠时型在成年期相对稳定，但青春期常因生物成熟和社会心理因素而向夜晚型偏移。与清晨型个体相比，夜晚型个体更容易出现日间嗜睡、失眠和较差的睡眠质量。昼夜节律紊乱还与肥胖和心血管代谢疾病相关。中国青少年中睡眠剥夺、睡眠障碍和睡眠时相延迟的患病率较高，且膳食模式常表现为高脂肪摄入和水果、蔬菜等健康食物摄入不足。然而，中国青少年睡眠时型与多维膳食质量之间的关联及其具体形式尚不充分明确。
厦门市具有独特的地方生活方式和膳食特征，为考察睡眠时型与膳食质量的关系提供了适宜的区域背景。研究人员因此在一所选定区域的学校中开展了针对13至19岁青少年的横断面调查，旨在考察睡眠时型与膳食质量各维度之间的关联及其形式，为个性化干预提供依据。
二、研究设计与主要方法
研究采用横断面设计，在厦门市某选定区域内随机选取6所学校，按年级（7至12年级）分层随机抽取学生。计划每年级抽取200名学生，最终发放问卷1017份，982名参与者纳入最终分析，保留率为96.6%。纳入标准为13至19岁、能够独立理解并完成问卷的学生；排除标准包括严重认知障碍或确诊精神疾病、近期使用影响睡眠或食欲的药物、以及缺乏法定监护人知情同意。研究方案经中国医科大学伦理委员会批准（批准号[2024]059）。
睡眠时型采用张等文化改编的中文版MEQ-19评估，包含19个项目，总分16至86分，分为清晨型（59至86分）、中间型（42至58分）和夜晚型（16至41分），本样本Cronbach's α为0.777。膳食质量采用中文版DQQ评估，基于29个食物组，以"是/否"格式记录前一日膳食摄入，据此计算GDR评分：GDR-健康分包含9组健康食物（0至9分），GDR-限制分包含8组需限制的食物（0至9分，加工肉类计2分），GDR-总分=GDR-健康分?GDR-限制分（?9至+9分）。其他变量包括人口学信息、家庭收入、父母教育程度、睡眠时长（PSQI条目，分为≥7小时和<7小时）及BMI（按WS/T586-2018标准分类）。
统计分析采用IBM SPSS 21.0和R 4.6.0。描述性分析呈现人口学特征；单因素分析采用卡方检验和Kruskal-Wallis检验；多元线性回归考察MEQ评分与GDR各维度关联，调整年龄、性别、BMI、年级、家庭收入、居住地、父母教育程度和睡眠时长；敏感性分析采用多元逻辑回归，MEQ作为连续和分类变量；探索性分析采用限制性立方样条（RCS）模型，主模型设4个节点（MEQ=40、48、54、63），并进行3节点和5节点敏感性分析、1000次自助重抽样和尾部排除分析。GDR-总分指定为主要结局，GDR-健康分和GDR-限制分为次要结局，采用Benjamini-Hochberg方法控制多重比较。
三、主要研究结果
3.1 样本特征
参与者中位年龄15.5岁，男生占52.4%，66.3%居住在城市。74.6%报告家庭经济状况中等。BMI分类显示78.3%正常体重、15.3%超重、6.4%肥胖。按MEQ评分，76.6%为中间型、15.4%为清晨型、8.0%为夜晚型。72.3%的学生GDR-总分≥1分，87.3% GDR-健康分≥3分，73.7% GDR-限制分≥2分。
3.2 睡眠时型的人口学特征差异
单因素分析显示，不同MEQ睡眠时型在年龄、性别、GDR-总分、GDR-健康分、年级和居住地方面存在显著差异。清晨型、中间型和夜晚型的中位年龄分别为15、15.5和15.5岁（χ2=6.248，p=0.044）。男生清晨型比例（18.3%）显著高于女生（12.2%）（χ2=9.648，p=0.008）。初中生清晨型占21.2%、夜晚型占4.1%，高中生清晨型占10.2%、夜晚型占11.5%，高中夜晚型比例显著高于初中（χ2=36.502，p<0.001）。GDR-总分<0组中夜晚型比例最高（18.1%），GDR-总分≥1组中最低（6.2%）（χ2=23.353，p<0.001）。GDR-健康分=2组中夜晚型比例最高（20.0%），GDR-健康分≥3组中显著较低（6.5%）（χ2=21.772，p<0.001）。GDR-限制分组间未见显著差异（χ2=6.289，p=0.179）。
3.3 GDR-总分在不同人口学特征中的分布
GDR-总分分组在年级、BMI和睡眠时型方面存在显著差异。初中生GDR-总分≥1的比例为76.4%，显著高于高中生的68.7%（χ2=7.655，p=0.022）。超重青少年GDR-总分≥1的比例最高（78.0%），正常体重为72.3%，肥胖为58.7%（χ2=12.705，p=0.013）。清晨型中77.5% GDR-总分≥1，显著高于夜晚型的55.7%和中间型的73.0%（χ2=23.353，p<0.001）。
3.4 多元线性回归分析
完全调整的多元线性回归显示，MEQ评分与GDR-健康分（β=0.0707，95% CI: 0.0507–0.0906；p<0.001）和GDR-总分（β=0.0662，95% CI: 0.0455–0.0868；p<0.001）呈正相关，而与GDR-限制分无显著关联（β=0.0045，95% CI: ?0.0163–0.0254；p=0.670）。模型分别解释了GDR-总分7.0%、GDR-健康分8.5%和GDR-限制分3.7%的方差。
3.5 敏感性分析
逻辑回归敏感性分析中，MEQ每增加1分，GDR-总分<0相对于≥1的比值比（OR）为0.929（95% CI: 0.901–0.957；p<0.001）。与夜晚型相比，清晨型（OR=0.179，95% CI: 0.076–0.422；p<0.001）和中间型（OR=0.342，95% CI: 0.187–0.626；p<0.001）GDR-总分<0的几率更低。MEQ每增加1分，GDR-健康分=2相对于≥3的OR为0.937（95% CI: 0.900–0.975；p=0.001）。MEQ每增加1分，GDR-限制分=0相对于≥2的OR为1.060（95% CI: 1.022–1.099；p<0.001）。
3.6 非线性关系分析
RCS分析显示，GDR-总分随MEQ评分在较低和中间水平上升而增加，在MEQ约58.0处达到表观最大值，随后在更高MEQ评分处下降，非线性成分显著（p=0.014），呈明显倒U型关联。GDR-健康分在观测MEQ范围内主要呈递增趋势，非线性成分显著（p=0.019）。GDR-限制分呈U型模式，在MEQ约53.9处达到最小值，随后在更高MEQ评分处显著上升（p<0.001）。节点敏感性分析显示，4节点和5节点模型中GDR-总分呈相似倒U型曲线，而3节点模型呈主要递增模式；GDR-限制分的U型模式在各节点模型中基本一致。
四、讨论与结论
讨论部分总结： 研究首先识别出青少年睡眠时型从初中到高中逐渐由清晨型向夜晚型偏移的发展趋势，男生更倾向清晨型。研究发现MEQ评分与GDR-健康分和GDR-总分显著正相关，表明清晨偏好带来的总体膳食质量改善主要通过增加健康食物摄入实现，而非减少限制性食物摄入。夜晚型青少年的膳食劣势主要表现为健康促进型膳食习惯的缺乏，而非简单的不健康食物摄入过多。因此，对夜晚型青少年的膳食干预不应仅着眼于减少不健康食物摄入，还应强调增加早餐食物、水果、全谷物和乳制品等健康促进型食物组。RCS分析发现的MEQ评分与GDR-总分之间表观倒U型关联挑战了"越早越健康"的传统线性假设，提示可能存在维持健康膳食行为的"昼夜节律最佳区间"。极端清晨型个体GDR-限制分显著上升，可能与更刻板的进餐时间或生物节律与社交进餐时间的不匹配有关。但该倒U型模式对节点设置和分布尾部观测值敏感，应视为探索性发现。
结论翻译： 总之，本研究在主要模型中识别出青少年睡眠时型与膳食质量之间存在潜在的非线性、表观倒U型关联，挑战了更大程度的清晨倾向普遍有益的假设。尽管清晨偏好总体上与更好的总体膳食质量相关，但该关联在GDR-健康分上比GDR-限制分更为明显。极端夜晚型和极端清晨型均与较差的膳食质量相关，提示存在有利于健康膳食模式的潜在最佳睡眠时型范围。这些发现表明，未来的干预措施应考虑将睡眠模式与促进健康增强型食物摄入相结合，而非仅侧重于限制不健康食物。
