经房角镜辅助的腔内小梁切开术后眼后段结构与血管改变的评估

《Diagnostics》：Evaluation of Posterior Segment Structural and Vascular Changes After Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy

　　

摘要专业翻译 背景/目的： 评估原发性开角型青光眼（primary open-angle glaucoma, POAG）患者接受经房角镜辅助的腔内小梁切开术（gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy, GATT）后眼后段的结构与血管纵向改变。 方法： 本回顾性观察性研究纳入36例POAG患者的36只眼。检查于基线、术后1周及1、3、6个月进行。光学相干断层扫描（optical coherence tomography, OCT）评估黄斑各层及视盘周围视网膜神经纤维层（retinal nerve fiber layer, RNFL）厚度。增强深度成像OCT评估脉络膜厚度（choroidal thickness, CT）。OCTA提供浅层和深层黄斑及视盘周围血管密度（vessel density, VD）。评估视力（visual acuity, VA）、眼压（intraocular pressure, IOP）、视网膜及脉络膜结构和微血管的纵向变化。 结果： 平均IOP从基线19.0 ± 8.3 mmHg降至6个月时15.0 ± 3.4 mmHg（?20%；p = 0.002）。VA呈现显著的整体时间效应（p = 0.005），表现为术后第1周一过性下降后恢复，基线与6个月之间无显著差异。RNFL厚度在各随访时间点数值上有波动，但整体时间效应无统计学意义（p = 0.504）。CT在第1周下降，至3–6个月接近基线水平，整体纵向变化无统计学意义。经多重比较校正后，无任何OCTA衍生的微血管参数保持统计学显著。IOP降低与CT或RNFL变化之间，以及CT与OCTA参数之间均未发现显著关联。 结论： GATT与中等程度的IOP降低相关，而在6个月随访期间，眼后段结构及OCTA衍生的微血管参数未检测到统计学显著的短期变化。

论文解读

一、研究背景与意义

青光眼滤过性手术（如小梁切除术）已被证实可诱导视盘和黄斑的结构重塑，以及视网膜和视盘周围微血管的改变，这些变化往往与IOP降低的程度相关。相比之下，以GATT为代表的房角-based微创青光眼手术（minimally invasive glaucoma surgery, MIGS）对眼后段的影响尚缺乏充分研究。由于GATT的降眼压效果相对温和且可控，其能否对视神经乳头（optic nerve head, ONH）、黄斑和脉络膜的结构及血管参数产生有意义的改变仍不确定。既往尚无研究对GATT术后ONH、黄斑及脉络膜的结构和血管变化进行综合评估。因此，本研究设计为一项纵向描述性分析，旨在表征GATT术后眼后段的早期结构和血管变化。

二、研究设计与主要结论

研究人员开展了一项回顾性观察性研究，纳入2024年9月至2025年3月期间接受GATT手术的36例POAG患者（36只眼），平均年龄66.8 ± 7.0岁，其中女性21例、男性15例。手术指征包括最大耐受药物治疗下青光眼控制不佳（33.3%）、用药不依从（25.0%）、药物相关不良反应或不耐受（19.4%）以及预期难以维持长期规律随访（22.2%）。研究在基线及术后第1周、1个月、3个月和6个月进行随访，通过OCT评估黄斑各层和视盘周围RNFL厚度，通过增强深度成像OCT评估脉络膜厚度，通过OCTA获取浅层和深层黄斑及视盘周围血管密度。主要结论为：GATT在6个月内实现了中等程度但显著的IOP降低；视网膜结构参数未检测到显著的短期变化；OCTA衍生的血管参数经多重检验校正后无统计学显著的纵向变化。

三、关键技术方法

研究采用的主要技术方法包括：光谱域OCT（Spectralis，Heidelberg Engineering）用于黄斑神经节细胞层（ganglion cell layer, GCL）、内丛状层（inner plexiform layer, IPL）及视盘周围RNFL厚度的自动分割测量；增强深度成像模式用于脉络膜厚度评估；OCTA（Avanti RTVue-XR系统，Optovue Inc.）采用分谱幅值去相关血管成像算法，获取6 × 6 mm黄斑扫描和4.5 × 4.5 mm视盘扫描，分别评估浅层和深层毛细血管丛及放射状视盘周围毛细血管丛的血管密度。所有OCT和OCTA检查均由同一检查者在上午9:00至11:00之间使用相同采集方案完成。脉络膜厚度由两名对随访时间点设盲的评分者独立测量。样本来源为2024年9月至2025年3月期间接受GATT手术的患者，共筛查58例，排除22例后最终纳入36例。

四、研究结果

眼压与视力变化。 平均IOP从基线19.0 ± 8.3 mmHg显著降至6个月时15.0 ± 3.4 mmHg（p = 0.002），平均降低4.04 mmHg（95% CI: 1.5至6.6），效应量为中等（Cohen's dz = 0.60）。Bonferroni校正的事后分析显示，术后1、3、6个月的IOP均较基线显著降低。视力方面，中位VA在术后第1周较基线轻度下降后改善，至6个月时达0.00 logMAR，整体时间效应显著（p = 0.005，Friedman检验），效应量小至中等（Kendall's W = 0.20），事后分析确认第1周与所有后续随访时间点之间存在显著差异。

视网膜结构参数。 中央黄斑厚度（central macular thickness, CMT）、GCL和IPL在6个月内均无显著变化（p = 0.190；p = 0.936；p = 0.765）。RNFL厚度在各随访时间点数值上有波动，表现为第1周增加后于1个月下降，但整体时间效应无统计学意义（p = 0.504）。线性混合效应模型分析同样显示时间对RNFL厚度无显著影响（p = 0.092），边际R2（R2m = 0.06）较低，表明时间仅解释了RNFL测量中很小比例的方差。所有视网膜参数的效应量均较小（η2范围：0.01–0.04）。

视神经乳头参数。 杯盘面积比、盘沿面积、视盘面积和杯容积在随访期间均保持稳定，所有参数的效应量较小（η2范围：0.02–0.04），提示随时间变化的幅度有限。

脉络膜厚度。 鼻侧（CTn）、中心凹下（CTf）和颞侧（CTt）三个区域的脉络膜厚度均无显著的时间变化。CT值在第1周降低，至3–6个月接近基线水平。CTn呈非显著的变化趋势（p = 0.059），效应量为小至中等（η2 = 0.06）。

OCTA血管参数。 信号强度指数在各随访时间点无显著差异（p = 0.083）。经FDR校正后，各血管层均未显示一致的统计学显著的术后变化。Bonferroni校正的事后分析显示浅层和深层黄斑血管密度在术后1个月显著降低，3个月部分恢复，但这些差异经多重比较校正后不再具有统计学意义。全图像视盘周围血管密度也呈现显著的整体时间效应，事后分析确认1个月时较基线降低，但经FDR校正后同样不保留统计学显著性。深部中心凹血管密度未显示统计学显著的时间变化（p = 0.055）。脉络膜毛细血管和视网膜血流面积均无显著变化。

相关性分析。 Pearson相关分析未发现脉络膜厚度参数与OCTA指标之间存在统计学显著的关联。IOP降低与各区域CT变化之间无显著相关性（ΔCTn: r = 0.160, p = 0.351；ΔCTf: r = 0.149, p = 0.387；ΔCTt: r = 0.197, p = 0.250）。Spearman分析显示IOP降低与RNFL厚度变化之间亦无显著关联。

五、讨论与结论

讨论部分指出，本研究中OCTA未显示显著变化的一个关键解释概念是"较低压力范围内的自动调节"。当基线IOP相对较低或控制中等时，眼部自动调节机制可能在代偿范围内保持有效，从而限制了适度术后IOP降低后血管密度的可测量变化。相比之下，滤过性手术中较大幅度的IOP降低可能超过这一代偿能力，与更明显的血管变化相关。研究还讨论了年龄因素（本队列平均66.8岁，年龄相关的微血管适应能力减弱可能降低血管反应性）、基线疾病严重程度、以及术后用药停用对OCTA参数和IOP结局的潜在混杂影响。研究人员强调，由于术后IOP是在完全停用抗青光眼药物后测量的，观察到的降低反映的是从药物治疗状态向无药物状态的转变，而非单纯的手术效应。

研究结论为：GATT与中等程度的IOP降低相关，而在6个月随访期间，眼后段结构及OCTA衍生的微血管参数未检测到统计学显著的短期变化。在该选定的无并发症POAG患眼队列中，尽管IOP适度降低，GATT术后未检测到显著的短期OCT或OCTA变化。这些发现为GATT术后早期临床病程提供了相关的描述，但6个月的随访不足以对长期结构、血管或功能结局作出结论。未来需要更长时间随访和包含药物治疗对照组的前瞻性比较研究，以区分手术相关变化与测量重测变异性，并表征GATT术后的纵向血管反应。