既往伽玛刀立体定向放射外科不影响三叉神经痛患者后续微血管减压术的疗效与安全性

《Brain Sciences》：Efficacy and Safety of Microvascular Decompression in Patients with Trigeminal Neuralgia Previously Treated with Gamma Knife Stereotactic Radiosurgery

　　

背景/目的：伽玛刀立体定向放射外科（Gamma Knife stereotactic radiosurgery, GKS）可控制70–90%的经典三叉神经痛（trigeminal neuralgia, TN）患者的疼痛，但相当一部分患者会出现疼痛复发，这些患者随后被考虑行微血管减压术（microvascular decompression, MVD）。放射引起的蛛网膜增厚、血管–神经粘连及神经萎缩是否会损害后续MVD的安全性或者有效性，目前仍无定论，且现有系列研究规模较小。本研究旨在确定既往GKS是否改变后续MVD的有效性或安全性。方法：研究人员开展了一项回顾性、两中心队列研究，纳入2015年至2025年间接受MVD的连续经典TN患者。在此期间超过1571例因TN接受GKS治疗的患者中，35例因疼痛缓解不足随后接受了MVD（GKS+）；研究人员将其与60例无既往放射外科治疗而接受初次MVD的连续患者（GKS?）进行比较。主要结局为末次随访时Barrow神经学研究所（Barrow Neurological Institute, BNI）疼痛量表评估的疼痛控制情况，分为良好（BNI I–III）或不良（BNI IV–V）。次要结局为术后不良事件、无需用药状态、术中发现、硬膜内手术时间及住院时间。结果：在平均31.2个月和39.7个月的随访中，GKS+组35例中31例（88.6%）和GKS?组60例中55例（91.7%）实现了良好的长期疼痛控制（p = 0.725）。所有GKS+患者均存在放射相关术中改变——最常见为蛛网膜增厚（62.9%）。GKS+组复合不良事件发生率为31.4%，GKS?组为36.7%（p = 0.660），但多数为三叉神经感觉障碍（分别为22.9%和25.0%）；非感觉性并发症见于3例GKS+患者（8.6%）和7例GKS?患者（11.7%；p = 0.741）。长期随访时，48.6%的GKS+患者和60.0%的GKS?患者无需用药（p = 0.294）。两组均无严重神经功能缺损及手术相关死亡。结论：尽管术中条件始终更为困难，但既往伽玛刀放射外科并未降低后续微血管减压术的有效性或安全性。对于放射外科失败后持续或复发的三叉神经痛，MVD仍是恰当的补救治疗选择。

研究背景与意义

三叉神经痛（trigeminal neuralgia, TN）以三叉神经一个或多个分支分布区的严重发作性疼痛为特征，人群患病率约为0.03%–0.3%，多见于女性和50岁以上人群。多数TN由三叉神经根进入区（root entry zone, REZ）的神经血管冲突引起，最常见责任血管为小脑上动脉（superior cerebellar artery, SCA）。一线治疗为卡马西平或奥卡西平等抗惊厥药物；药物无效或不耐受时，可选择经皮毁损性操作、立体定向放射外科（stereotactic radiosurgery, SRS）或微血管减压术（microvascular decompression, MVD）。伽玛刀立体定向放射外科（Gamma Knife stereotactic radiosurgery, GKS）可控制70%–90%患者的疼痛，但相当比例患者在术后6–24个月内复发，需进一步手术。然而，放射引起的蛛网膜增厚、血管–神经粘连和神经萎缩是否影响后续MVD的安全性和有效性尚不明确，已有研究样本量较小、随访时间短且缺乏同期对照。因此研究人员开展本研究，旨在比较GKS失败后行MVD与未接受放射外科的初次MVD在有效性和安全性上的差异。

研究设计与方法

研究采用回顾性、两中心队列设计，纳入2015至2025年在波兰华沙和比亚韦斯托克两家神经外科中心接受MVD的连续经典TN患者。研究期间超过1571例患者因TN接受GKS治疗，其中35例因疼痛缓解不足后续行MVD（GKS+）；另纳入60例无放射外科史的原发MVD患者（GKS?）。两个中心均为波兰MVD手术量最大的中心，且分别由同一位术者完成，两位术者（GT和ZM）为师生关系，保证了手术技术的一致性。入组患者均符合国际头痛学会经典TN诊断标准，经MRI证实存在神经血管冲突，并均对药物治疗无效。主要结局为末次随访时Barrow神经学研究所（Barrow Neurological Institute, BNI）疼痛量表分级，良好定义为BNI I–III；次要结局包括术后不良事件、无需用药状态、术中发现、硬膜内手术时间和住院时间。GKS采用Leksell Gamma Knife Perfexion，将单个4-mm等中心点置于三叉神经池段，使12 Gy等剂量线接触脑桥，脑干受照大于16 Gy的体积控制在1 mm³以下。MVD经乙状窦后入路，全程显露神经并检查其四周，以Teflon?垫片隔离或血管移位实现减压。统计分析采用Mann–Whitney U检验和Fisher精确检验/卡方检验。

研究结果

患者临床特征：共纳入95例患者，两组均以女性为主，平均年龄接近60岁，疼痛多位于右侧；年龄、性别、疼痛分布等基线变量无显著差异。GKS+组住院时间短于GKS?组（7.2 ± 2.7对8.8 ± 3.2天，p = 0.009），差异虽达到统计学显著性，但绝对值为1.6天，临床意义有限。

手术发现：所有患者术中均确认明确的神经血管冲突，最常见责任血管为SCA，其次为动静脉混合压迫和静脉压迫。所有GKS+患者均观察到放射相关改变，其中蛛网膜增厚最常见（62.9%），其次为致密粘连和神经萎缩；这些改变使硬膜内手术时间显著延长（中位37.0对29.5分钟，p < 0.001），但所有病例均实现完全减压。

疗效、无需用药状态与不良事件：末次随访时，GKS+组良好疼痛控制率为88.6%，GKS?组为91.7%，差异无统计学意义（p = 0.725）；GKS+组无BNI V级患者。术后即刻无需用药率分别为80.0%和71.7%（p = 0.466），长期随访时为48.6%和60.0%（p = 0.294）。复合不良事件发生率分别为31.4%和36.7%（p = 0.660），其中多数为三叉神经感觉障碍（22.9%对25.0%）；非感觉性并发症为8.6%对11.7%（p = 0.741）。两组均无严重神经功能缺损或手术相关死亡。

讨论与结论

研究人员将本研究结果与已发表系列进行了叙述性比较：既往GKS后MVD的良好疼痛控制率在文献中为58%–100%，本研究的88.6%处于该范围；放射相关术中改变在各系列中一致存在，但多数作者未发现其与并发症或疼痛结局存在明确关系。复合并发症率的差异主要源于对三叉神经感觉障碍的定义和主动询问方式，非感觉性并发症率更能反映手术安全性。长期无需用药比例与欧洲神经病学学会指南中汇总的数据一致。本研究存在局限：回顾性设计、非盲法结局评估、未常规使用术中神经电生理监测、药物剂量调整记录不全、样本量有限，以及文献比较为叙述性综合而非系统综述。结论翻译：本两中心队列研究发现，伽玛刀放射外科失败后行微血管减压术与初次减压术相比，疼痛结局和并发症发生率均无显著差异，尽管每位既往接受放射治疗的患者均存在放射相关的组织改变，且使分离操作始终更为困难。虽然样本量限制了确定性解读，但既往放射外科不应被视为后续减压术的禁忌证；对于持续或复发性三叉神经痛、有可证实神经血管冲突且手术风险可接受的患者，MVD仍是一种恰当且持久的补救选择。