《Gastrointestinal Disorders》：Metabolic and Bariatric Surgery Before Kidney Transplantation: Referral Considerations, Access Outcomes, Procedure Choice, Safety, and Evidence Gaps—A Systematic Review and Exploratory Meta-Analysis
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背景/目的：肥胖可能延迟肾移植登记，代谢与减重手术（MBS）或有助于消除这一障碍，但其作用、时机及术式选择尚未在每个候选者中得到确立。本研究评估了移植通路结局、失败路径、减重安全性、术式特异性考量以及与移植前转诊相关的证据。方法：检索PubMed/MEDLIN
背景/目的：肥胖可能延迟肾移植登记，代谢与减重手术（MBS）或有助于消除这一障碍，但其作用、时机及术式选择尚未在每个候选者中得到确立。本研究评估了移植通路结局、失败路径、减重安全性、术式特异性考量以及与移植前转诊相关的证据。方法：检索PubMed/MEDLINE、Embase和Google Scholar至2026年8月6日。本系统评价及其方案已在PROSPERO前瞻性注册。研究报告被映射至通路/路径、减重安全性、移植后、以及术式/时机/药代动力学/肠源性草酸盐等域。累积移植比例作为探索性结局，采用限制性最大似然随机效应模型结合Hartung-Knapp置信区间进行综合。结果：纳入来自30个来源簇的47篇报告。在10个独立桥接队列（180/531例移植）中，经异质性研究特定随访期后的合并比例为39.6%（95% CI，28.2–52.3%；I2 = 77.4%），95%预测区间为12.9–74.4%。该合并估计值为描述性且非比较性。调整后的观察性估计值倾向于MBS有利于等待登记、活跃登记或肾移植，但因估计量和通路结构不同而未进行合并。两项随机试验分别存在一定担忧和高偏倚风险，所有23项非随机比较性结果均处于严重或极严重偏倚风险。未识别出经过验证的治疗效应修饰因子或转诊预测模型。结论：当肥胖是主要可逆性障碍时，MBS可能促进移植通路。然而，极低确定性的证据既未确立MBS对移植通路的因果效应，也未确立转诊标准、个体移植概率、最佳时机或袖状胃切除术优于胃旁路术。转诊和术式选择应保持个体化和多学科决策。
1. 引言
肥胖是一种慢性复发性疾病，全球负担日益加重。肥胖与肾脏疾病常通过共享代谢和心血管通路共存，使患者接近肾衰竭时的治疗复杂化。肾移植是适合患者的首选肾脏替代疗法，较持续透析具有生存优势，包括许多肥胖受者。然而，肥胖与移植通路减少、移植物功能延迟延迟、伤口及代谢并发症以及对移植物和患者预后的担忧相关。当代指南不鼓励仅因肥胖而排除移植，但中心特定的体重指数（BMI）阈值仍然常见。因此，部分候选者需在登记或移植前实现显著减重。减重管理策略包括生活方式与营养治疗、抗肥胖药物、内镜干预以及代谢与减重手术（MBS）。MBS通常产生最大且最持久的减重效果，但肾移植候选者是尤为复杂的减重人群。在此背景下，手术既可治疗重度肥胖，也可作为消除潜在可逆性移植障碍的手段。此潜在获益必须与围手术期风险、治疗延迟、透析及液体管理考量、营养后果以及未来免疫抑制治疗相权衡。KDIGO肥胖与慢性肾脏病会议报告强调了医学及外科肥胖治疗的希望，同时也指出了关于时机和患者选择的重大证据空白。术式选择进一步使决策复杂化。袖状胃切除术（SG）和Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）在肾移植文献中占主导地位，但两者在胃肠道解剖结构和潜在代谢后果上有所不同。SG避免了肠道转流，而RYGB可能对营养素吸收、肠源性草酸盐处理以及口服免疫抑制剂暴露有更大影响。然而，在晚期慢性肾脏病（CKD）或终末期肾病（ESKD）患者中的比较性证据仍然有限，能够平衡持久减重、围手术期安全性和移植后考量的最佳术式尚未确立。因此，临床问题比MBS是否能产生足够减重以实现移植更为广泛。一些患者从手术成功进展到等待登记和移植，而另一些则因竞争性医疗、功能、心理社会或通路相关障碍而仍不符合条件。既往综述主要考察MBS是否能使等待登记或移植成为可能以及其是否安全。本综述则评估了现有证据在转诊决策方面所能支持的范畴，同时整合了移植通路、失败的减重至移植路径、术式选择、围手术期安全性、时机、药代动力学考量、肠源性草酸盐风险、移植后结局以及通路成功的潜在预测因素。预期产出是一张证据空白图谱和一套临时性转诊考量，而非经过验证的候选者筛选算法。
2. 材料与方法
2.1 设计与报告：本系统评价采用结构化叙述性综合和仅限于判断为足够可比以进行定量合并的结局的探索性荟萃分析，并根据PRISMA 2020进行报告。未纳入机构病例系列或新收集的患者队列。本评价于2026年8月4日在PROSPERO前瞻性注册。资格标准、结局定义、重叠解决规则和定量分析决策均在提交给PROSPERO的审查方案中规定。
2.2 检索策略：于2026年8月6日检索PubMed/MEDLINE、Embase和Google Scholar。PubMed额外限于英文记录和带有PubMed全文可用性过滤器的记录。这些PubMed限制是实用检索约束，而非审查层面的资格标准；相关报告也可通过Embase、Google Scholar或反向引文检索进入审查。对于Google Scholar，按相关性排序的前80条结果作为实用筛选限制进行筛查。早期报告通过反向引文检索寻找；未进行单独的前向引文检索。
2.3 研究选择：两名审稿人独立根据资格标准筛选标题和摘要，并评估潜在合格报告的全文。分歧通过讨论解决，必要时由资深审稿人裁决。筛选决定在报告层面做出，而队列重叠则针对每个终点单独解决。对每份获取的全文进行复核，适用时分配一个主要排除原因，无法获取的报告记为未检索到而非科学排除。
2.4 资格标准：符合条件的证据被组织成四个领域：（1）移植前通路和通路研究，纳入正在接受肾移植评估的患有肥胖和晚期CKD、肾衰竭或依赖透析的成人；（2）CKD/ESKD中的减重围手术期安全性研究；（3）先前或随后接受MBS的受者中的移植后结局研究；（4）具有临床信息的术式选择、时机、免疫抑制剂药代动力学或肠源性草酸盐研究。当比较性队列、单臂队列、病例系列、注册研究和随机试验报告了与特定领域相关的可提取肾脏特异性结局时，即符合条件。摘要和海报数据不足、混合器官报告无肾脏特异性结局、关注活体肾捐赠者、仅儿科人群、经济模型、社论和综述作为主要证据被排除。仅移植后MBS研究和同期SG加肾移植作为辅助证据保留，不与分期移植前通路队列合并。
2.5 结局与预测因子域：主要证据领域是移植通路，包括正式批准、等待登记、激活、登记时间和肾移植。失败通路结局包括未登记、移除、死亡、恶化、恶性肿瘤、减重不足、体重反弹、失访、不依从、捐赠者或等待时间障碍、评估延期以及未经MBS直接移植。预测证据在最终综合前分类为：（1）MBS前测量的基线预后因素；（2）治疗后反应标志物或中介因素，如实现的减重和术后BMI；（3）需要相对于对照的比较性交互作用或亚组效应的潜在治疗效应修饰因子。各研究报告随访期间的累积移植比例是次要探索性结局，而非主要因果估计量。
2.6 数据提取与队列重叠：两名审稿人使用标准化提取表独立提取数据。提取字段包括事件数、分母、随访、报告时的基线登记状态、报告时的活体捐赠者信息、结局定义、调整和未调整估计值以及通路未完成的原因。每次定量提取均与其在原始报告中的位置相关联，并且在最终分析验证期间，将探索性荟萃分析或比较性展示中使用的所有输入与原始报告进行复核。衍生值标记为计算所得；未精确报告分子数的百分比不予反推，未报告的事件记为未报告而非零。分歧通过讨论解决，必要时由资深审稿人裁决。47篇纳入报告被映射到30个分析源簇。对于每个终点和随访窗口，根据记录的源选择规则，从每个重叠家族中选择一份报告。一份USRDS/Medicare会议摘要因提供的数据不足以提取而被从纳入证据集中移除。
2.7 偏倚风险与确定性：随机分配效应使用RoB 2评估。非随机比较性干预结果使用ROBINS-I评估，预后因素分析使用QUIPS，非对照描述性临床队列使用JBI病例系列清单，风险选择患病率研究使用JBI患病率清单。正式药代动力学报告接受了关于剂量、采样、检测方法、完整性、比较器选择和适用性的结构化评估。当一份报告贡献给多个证据领域时，判断是针对结果的。JBI项目逐项报告，未转换为累加质量评分。所有偏倚风险评估均由第二名审稿人审核，无需裁决。确定性按GRADE领域评级，单臂比例被视为描述性而非因果治疗效果。
2.8 统计分析：仅当研究提供了独立的、以移植为目的的分母和确切事件计数时，才对单臂累积移植比例进行综合。为使主要合并分母在临床上尽可能连贯，严格主要集限于在明确定义的肾移植候选者路径中进行MBS且手术分母和后续KTx计数可直接解释的独立队列。扩展敏感性分析额外纳入了移植意图并非对所有手术透析患者都明确的队列、包含部分尚未达到肾脏替代治疗的手术患者的更广泛CKD 3-5期转诊人群，以及三个非常小的明确桥接队列，以评估更广泛的队列纳入是否会实质性改变描述性合并估计值。采用限制性最大似然法在对数优势比尺度上拟合随机效应模型。报告了精确Clopper-Pearson研究区间、未经修改的Hartung-Knapp合并置信区间、使用t分布的95%预测区间、I2和Cochran Q。连续性校正仅预先指定用于事件率为0%或100%的研究；纳入的主要研究均不需要。REML方差估计值通过有界限制似然优化和求解限制似然得分方程独立重现。还检验了Paule-Mandel和DerSimonian-Laird估计量敏感性、留一法分析、替代源家族选择和分母敏感性。由于跨队列无法获得可比的人-时间分母和时间至移植生存数据，因此排除了标准化发生率或时间至事件合并。因此，累积合并比例仅被视为在异质性研究特定随访期内的描述性跨研究汇总，而非时间标准化率或预测概率。调整后的风险比因结局定义和时间起点不同而未显示合并汇总。分析使用Python 3.13.5、NumPy 2.3.5、SciPy 1.17.0和Matplotlib 3.10.8进行；statsmodels 0.14.6用于Paule-Mandel和DerSimonian-Laird敏感性估计量。未进行发表偏倚或小研究效应的正式评估，因为主要荟萃分析仅包含十个临床异质性的单臂队列。
3. 结果
3.1 研究选择与特征：数据库检索返回71条PubMed/MEDLINE记录、102条Embase记录和330条Google Scholar记录，其中仅取前80条相关性排序结果，共得到253条去重数据库记录。去除67条重复后，筛选186条记录，在标题/摘要层面排除126条。寻求60份数据库报告；1份未获取，评估59份全文；排除24份，剩余35份数据库识别报告。反向引文检索识别出13份额外报告，其中1份会议摘要因数据不足以提取而被排除，12份被纳入。最终证据集包含映射到30个分析源簇的47份报告。全程使用分析特异性独立队列计数；10个独立桥接队列贡献了探索性累积移植荟萃分析。
3.2 偏倚风险：两项随机试验经RoB 2评估：同期肾移植加袖状胃切除术试验存在一些担忧，而随机路径试验处于高偏倚风险。23项非随机比较性结果经ROBINS-I评估；18项处于严重偏倚风险，5项处于极严重偏倚风险。四项经QUIPS评估的预后因素分析被判定为中度风险（n = 1）或高风险（n = 3）。在19项经JBI病例系列清单评估的描述性临床队列中，1项被判定为低风险，16项为中度风险，两项为高风险。风险选择的肠源性高草酸尿症患病率研究在其筛选人群之外的推断中存在高偏倚风险，五项药代动力学研究中有四项处于高风险。反复出现的担忧包括与移植适宜性和捐赠者可用性相关的治疗选择、幸存者或不朽时间条件设定、基于索赔的暴露和结局错误分类、随访不完整以及事件稀疏。
3.3 报告随访期间的探索性累积肾移植比例：10个独立桥接队列在531名手术候选者中贡献了180例肾移植。在异质性报告随访期内累积比例的二次探索性综合中，合并移植比例为39.6%（Hartung-Knapp 95% CI，28.2–52.3%）。异质性显著，95%预测区间为12.9–74.4%。该估计值是描述性的，鉴于显著的异质性和宽的预测区间，不应将其用于估计个体患者的移植概率或作为患者咨询估计值。由于贡献的桥接队列主要是单臂的，合并比例缺乏同期对照，无法量化MBS相对于类似未治疗候选者对移植通路的增量效应。
3.4 比较性通路结局：四项调整后的观察性研究报告了倾向于MBS有利于移植通路的关联。这些估计值因结局、时间起点、人群、暴露定义和通路结构不同而未进行合并。
3.5 减重至移植通路的失败：未进展的详细原因报告不完整，但审查确定了临床上重要的通路信息。审查记录了因保守延迟期间新发或恶化的心血管和感染合并症导致的候选资格丧失、与MBS无关的死亡、未能达到目标、以及显著的转诊阶段流失。报告中的障碍包括工作不完整、保险、拒绝、医学不适合、减重不足和失访。持续的评估、活跃登记、捐赠者或等待时间障碍、直接移植、明确的医学排除和死亡因此被维持为不同的状态；截尾时的未移植不被视为永久性失败。
3.6 预后因素、反应标志物和治疗效应修饰因子
3.6.1 基线预后因素：主要正式预测模型显示，较高的初始BMI和冠状动脉疾病与研究定义的减重结局的较低几率相关，而男性和透析前状态产生了不稳定的有利信号。另一项研究发现移植前血浆草酸盐> 30 μmol/L与单变量分析中一年eGFR < 30 mL/min/1.73 m2相关，但在多变量调整后不再相关。小样本、稀疏事件、选择性和宽置信区间排除了其作为转诊预测工具的临床应用。
3.6.2 治疗后反应标志物：术后BMI和实现的减重与通路进展相关，但这些是治疗后反应标志物，而非基线转诊预测因子。
3.6.3 潜在治疗效应修饰因子：没有研究证明一个经过验证的治疗效应修饰因子表明某个基线亚组从MBS中获得的因果益处大于替代策略。
3.7 术式选择、时机、药代动力学和移植后结局：直接比较SG和RYGB的证据仍然有限。在重叠的MBSAQIP报告中，透析和更广泛CKD人群的术式特异性短期结局可用，但共享的数据库年份使得这些报告不能被视为独立。一项研究报告了在移植后短期排斥反应、血栓形成或一年死亡率方面没有明确的术式分层差异。其他研究比较了术式与单独的非手术对照组，而非提供直接的SG与RYGB效应。一项研究在风险选择的移植候选者队列中发现，限制性和吸收不良手术后均出现肠源性高草酸尿症；这些患病率估计值不可推广至所有候选者。另一项研究确定RYGB是血浆草酸盐升高的候选者中常见的肠源性风险，并在同种异体移植活检中发现比匹配对照组更多的草酸钙晶体，而总体一年移植物功能相似；临床风险选择的设计排除了术式特异性因果推断。药代动力学证据来自肾衰竭和/或肾移植受者，而非从普通减重人群外推。SG研究在LSG后ESRD成人中发现了在标准化条件下大致相当的他克莫司和霉酚酸暴露，而小型RYGB试点研究报告了高变异性和每剂量暴露低于历史非旁路数据。两项研究均未提供直接的SG与RYGB比较或建立术式特异性移植效应。移植后比较性和病例系列证据通过MBS后肾移植、既往MBS的后续受者、癌症结局、移植物功能和监测研究得到扩展。一项比较九名MBS优先与十一名肾移植优先完成两种手术患者的研究发现，在一年减重、30天发病率、移植物失败、死亡率或他克莫司目标达成方面无显著测序差异；然而，这种以结局为条件的非随机化设计处于极严重偏倚风险。随机同期KT + SG试验发现减重更多、手术时间更长，而在一年移植物功能或主要手术结局方面无明确差异；后来的重叠UIC报告仅提供了独特的时机和接受信息。这些研究未被用于估计移植前通路。
3.8 安全性：安全性报告仍然异质，并按临床背景进行解释。主要透析特异性MBSAQIP安全性来源得以保留；另一项研究重叠显著，仅保留用于更广泛的CKD和独特术式比较信息。在分阶段桥接队列中，手术死亡率通常为零，尽管在一项研究中发生了与钉线漏相关的一例手术相关死亡。另一项研究在一个独立的肥胖障碍队列中增加了长期安全性和通路数据。一项研究报告了MBS后透析特异性的术后问题，包括需要米多君的低血压、从腹膜透析转为血液透析以及因液体摄入不足导致的再入院。一项测序队列研究报告了30天MBS并发症和零围手术期死亡率。同期SG加肾移植被分开分析，因为所有参与者均已达到移植，且手术与分阶段转诊路径根本不同。
4. 讨论
本综述通过整合移植通路结局、失败路径以及与转诊相关的证据，考察了代谢与减重手术在肾移植候选者中的作用。在二次探索性综合中，十个独立桥接队列中约40%的手术候选者在异质性报告随访期内接受了肾移植。调整后的观察性研究一致报告了倾向于MBS有利于等待登记、活跃登记或肾移植的关联，但每一项非随机比较性通路结果均处于严重偏倚风险。这些发现支持MBS在选定候选者中的潜在作用，但并未确立因果治疗效果或固定的移植概率。合并移植比例应被解释为项目层面的描述性结局，而非个体咨询概率。移植具有时间依赖性，纳入的队列在随访时长、基线等待登记状态、活体捐赠者可用性、分配系统和竞争风险方面存在显著差异。约13%至74%的预测区间说明了结局在不同项目和临床环境中的强烈变化。总体而言，证据表明，当肥胖是主要的可逆性障碍且通往移植资格的可靠路径依然存在时，MBS转诊可能是合理的。在这种情况下，临床问题不仅仅是手术能否产生足够的减重，而是减重是否可能消除阻止移植的障碍。因此，在手术前，移植和减重团队应明确减重预期会改变哪个障碍，以及哪些独立禁忌症可能仍然存在。失败路径分析是本综述的核心贡献之一。体重反弹和减重不足只是问题的一部分。心血管疾病、临床恶化、死亡、恶性肿瘤、不依从、失访、保险和工作障碍、威胁透析通路以及不利的腹部解剖是反复出现的障碍。一项研究证明了在MBS前和MBS后移植重新评估期间的显著流失。此外，截尾时的未移植往往不是永久性失败：一些候选者仍在评估中或活跃在等待名单上，而另一个队列中的一名患者恰当地进行了无MBS的直接移植。研究结果还提示了早期并行移植和减重评估的潜在作用。透析前和抢先移植的信号方向有利，但可能反映了更好的基线健康、捐赠者获取和治疗选择，而非真正的时机效应。一个小型以结局为条件的测序队列同样未发现MBS优先与肾移植优先的明确优势。因此，当前证据倾向于在可行时避免不必要的顺序延迟，但并未定义最佳的CKD分期、透析持续时间或MBS的时机阈值。
4.1 与既往系统评价的比较：既往系统评价报告了选定患者中MBS后的显著减重以及随后的等待登记或移植。本综述在此基础上进行了扩展，不仅考察了MBS是否促进移植通路，还考察了减重术式选择、围手术期安全性、胃肠和代谢后果、药代动力学考量以及失败的减重至移植路径如何影响临床决策。我们还使用了终点特异性的重叠队列处理方法，区分了基线预后因素与治疗后反应标志物，纳入了2025-2026年的近期证据，并将通路流失和未解决的通路状态视为临床相关结局。这种更广泛的方法将焦点从MBS能否实现移植转向了如何在移植路径中选择性地、安全地使用它。两项最近的2026年综述与本综述特别相关。一项聚焦于作为肾移植桥梁执行的减重手术，以正式移植登记为主要结局，并对移植、减重和安全性结局进行了描述性综合。另一项通过直接比较肾移植候选者和受者中的SG和RYGB，解决了不同的临床问题，并为减重术式选择制定了一个探索性的移植特异性框架。本综述与这两者互补：其主要焦点是移植前转诊路径，而非单纯的桥梁疗效或减重术式之间的选择。因此，它整合了成功的通路与转诊阶段的流失、失败和未解决的路径、移植的竞争性障碍、减重安全性、术式和时机考量、药代动力学和肠源性草酸盐证据，以及基线预后因素、治疗后反应标志物和治疗效应修饰因子之间的区别。
4.2 肾移植候选者中的减重手术考量：患有晚期CKD或ESKD的肾移植候选者代表了一个独特的减重手术人群，其手术规划超出了减重疗效本身。基于注册的研究表明，透析依赖和更广泛的CKD人群经历了几种短期并发症的发生率高于无肾脏疾病的患者，尽管围手术期死亡率总体上仍然很低。较小的临床队列还确定了透析特异性的术后问题。这些发现支持MBS在适当选择患者中的可行性，但强调了减重、肾脏病学和移植团队之间围手术期协调的重要性。术式选择也具有临床重要性。SG在当代移植桥接队列中占主导地位，避免了肠道转流，而RYGB引入了吸收不良成分，对营养状况、药物吸收和肠源性草酸盐处理具有潜在影响。肾移植候选者中的直接比较性证据仍然有限，且受到治疗选择的强烈影响。现有研究尚未确立SG相对于RYGB的移植特异性优越性，观察到的围手术期或移植后结局的差异可能反映基线肾功能、术式选择、中心实践和日历年代，而非手术本身。因此，术式选择应保持个体化，考虑所需减重的幅度和持久性、手术风险、胃肠和营养后果以及预期的移植路径。一旦发生移植，长期考量可能尤其相关。药代动力学研究表明，减重手术后免疫抑制剂暴露可能发生变化，SG后的标准化数据更令人放心，而RYGB后报告了更大的变异性。在减重手术后风险选择的移植候选者人群中，也描述了肠源性高草酸尿症和血浆草酸盐升高，包括与肾同种异体移植物中草酸钙沉积的关联。因此，药代动力学证据来自肾衰竭或移植人群，而草酸盐证据是移植特异性的但经临床风险选择。后者应被解释为风险信号，而非人群患病率或普遍化术式效应的证据。这些发现并不证明一种术式的普遍偏好，但它们强化了对术式特异性营养、代谢和药理监测的需求。本综述确定的证据绝大多数集中在SG和RYGB上，其他当代减重手术的数据非常有限，这为未来在肾移植候选者中的研究留下了重要空白。
4.3 拟议的循证转诊考量：当肥胖是肾移植的主要可逆性障碍时，如果患者在其他方面是可接受的移植候选者并且通往登记和移植的可靠途径仍然存在，则可以合理考虑MBS。移植和减重评估应并行进行，多学科团队应事先明确预期在减重后会改变哪个障碍。支持性转诊证据主要是描述性和观察性的，且仍处于严重偏倚风险。当代抗肥胖药物治疗也应被视为移植前减重路径的一部分。现代基于肠促胰素的疗法提供了一种非手术治疗选择，可在选定患者中用作MBS的替代或辅助手段。然而，肾移植候选者中当代药物治疗与MBS之间的直接比较性证据仍然有限。最近的综述同样强调了在这一人群中缺乏确立这些策略相对有效性的前瞻性比较性试验。因此，药物治疗和MBS应在个体化多学科减重和移植计划中被考虑，而非作为普遍竞争的方案。早期并行评估可能是合适的，特别是在发生明显的透析相关心血管或功能恶化之前。小的透析前和抢先移植信号方向有利，但这些发现可能反映更好的基线健康、捐赠者可用性和治疗选择。总之，现有证据倾向于在可行时避免不必要的顺序延迟，尽管它并未定义MBS的最佳CKD分期、透析持续时间或时机阈值。当存在竞争性障碍时，决策应个体化。潜在可逆的心血管、功能、心理社会、捐赠者相关、抗凝、透析通路、保险或评估工作方面的担忧应与肥胖一起评估。在这些情况下，MBS应与医学减重、适当时直接移植或治疗竞争性禁忌症一并考虑。单靠减重可能无法恢复移植候选资格。当尽管减重但仍不存在可靠的移植途径时，MBS的预期益处更加不确定。严重的未解决合并症、活动性恶性肿瘤、主要衰弱、持续性不依从或减重手术的解剖学禁忌症可能使MBS不太可能促进移植。由于失败路径证据仍然稀少且报告不一致，这些因素应促使个体化多学科评估，而非自动转诊或排除。由此产生的讨论框架在图表中进行了总结。
4.4 证据确定性：主要结局领域的证据确定性非常低。大多数可用证据来自回顾性、单中心和非随机研究，存在治疗选择、混杂、随访不完整和选择性通路报告的重要风险。尽管调整后的比较性研究通常报告了倾向于MBS有利于等待登记、活跃登记或移植的关联，但残余混杂仍然可能存在，因为选择接受手术的患者可能在移植适宜性、合并症、捐赠者可用性、动机和多学科护理获取方面存在系统性差异。在探索性荟萃分析中，合并移植比例为39.6%，但异质性显著，预测区间很宽。基线移植资格、等待登记状态、随访时长、捐赠者可用性、分配系统和中心实践的差异限制了将该估计值解释为标准化移植概率。对于术式选择、时机、药代动力学和基线预测因子，证据是间接的，并受到术式选择偏倚、重叠数据源、小样本和不完全调整的影响。同期手术随机试验存在一些担忧，而非随机时机证据包括一个有偏倚的以结局为条件的比较。没有可靠的直接合并比较确立袖状胃切除术优于Roux-en-Y胃旁路术，也没有识别出经过验证的候选者水平模型、临界值或治疗效应交互作用。因此，现有证据可以支持多学科转诊考量，但不能支持强制性BMI阈值、术式选择规则或肾移植前MBS的普遍适应症。在候选者水平转诊或治疗方案得到验证之前，需要使用标准化、时间依赖性移植通路结局的前瞻性多中心研究。
4.5 局限性：本综述存在若干局限性。证据基础以非随机和不受控研究为主，受到治疗选择、移植适宜性差异、捐赠者可用性、中心实践、幸存者条件设定和不完全通路报告的影响。资格、活跃登记、移植意图和随访的定义在各中心之间存在差异，几个移植后队列是以成功移植或存活至MBS为条件的。未移植的原因通常报告不完整，而正式的预测因子和治疗效应修饰因子证据稀疏、不稳定且未经验证。术式特异性证据也有限。大多数移植候选者数据涉及袖状胃切除术或Roux-en-Y胃旁路术；术式间的直接比较罕见且易受选择偏倚影响，其他当代减重手术的证据很少或缺失。因此，现有文献不支持关于肾移植候选者最佳减重术式的确凿结论。探索性荟萃分析还合并了在异质性随访期内报告的累积移植比例，限制了将合并估计值解释为标准化移植概率。此外，PubMed检索使用了英文和全文可用性过滤器，Google Scholar筛选限于前80条相关性排序结果，且未进行单独的前向引文检索。尽管PubMed过滤器是检索约束而非审查层面的资格标准，且可通过其他检索途径识别额外报告，但这些实用性选择可能仍降低了检索完整性并引入了语言或检索偏倚。
5. 结论
代谢与减重手术是正在接受肾移植评估的肥胖患者的一种重要但临床复杂的治疗选择。当肥胖是主要的可逆性障碍时，移植前MBS可能促进通路。在探索性综合中，合并移植比例在异质性研究特定随访期内约为40%，且是描述性和非比较性的；宽的预测区间表明了显著的项目间变异性，并限制了该估计值用于个体咨询。比较性研究通常报告了倾向于等待登记、活跃登记或移植的关联，但所有非随机比较性通路结果均处于严重或极严重偏倚风险，且MBS对移植通路的因果治疗效果尚未确立。因此，转诊应是个体化和多学科的，基于减重是否预期能在现实的移植时间线内消除决定性障碍，而非仅基于BMI。术式选择也应个体化，因为当前证据既未确立袖状胃切除术优于Roux-en-Y胃旁路术，也未为移植候选者定义最佳减重术式。MBS不应是强制性的，也不应被呈现为保证登记或移植。当前证据不足以定义转诊规则、候选者水平预测模型或最佳时机阈值。前瞻性多中心研究应使用标准化时间依赖性通路结局，并直接评估术式特异性的减重和移植结局。
