经颅直流电前庭刺激对脑卒中后姿势与空间康复的治疗潜力：一项系统综述

《Neuropsychological Rehabilitation》：Therapeutic potential of galvanic vestibular stimulation for postural and spatial rehabilitation after stroke: A systematic review

　　

背景：脑卒中后姿势不对称和躯干控制障碍普遍存在，且预示着活动能力和功能独立性的下降。经颅直流电前庭刺激（galvanic vestibular stimulation, GVS）提供了一种非侵入性替代方案，可改善视觉空间表现和平衡能力，且不适感极小。本研究旨在系统评价经颅直流电前庭刺激对脑卒中康复中姿势控制、平衡和空间定向的影响。方法：遵循PRISMA 2020指南，检索了1990年1月至2025年6月的数据库。结果：共纳入18项研究，结果显示GVS可改善脑卒中康复中的姿势控制、垂直知觉、空间意识和推拉行为。18项研究符合纳入标准。研究发现GVS能够改善脑卒中康复中的姿势控制、垂直知觉、视觉空间忽视和推拉行为。其效应呈极性依赖性，且在重复、任务整合的疗程中通常更强。然而，获益的持久性存在差异，长期结局尚待充分探索。结论：GVS持续改善脑卒中幸存者的垂直知觉、视觉空间忽视和姿势控制，其效果受电极极性、刺激剂量和病灶特征影响。重复、任务整合的疗程似乎是实现更持久获益的必要条件。尽管GVS是一种安全且易于获取的传统神经康复辅助手段，但其长期疗效尚不明确，在常规临床应用之前仍需更大规模的对照试验。

引言

脑卒中后姿势和平衡功能障碍非常普遍，患者常表现出不对称承重和重心转移能力下降。躯干控制和坐位平衡受损尤为关键，它们是功能活动和独立性的强预测因子。右侧半球脑卒中后常见的主观视觉垂直线（subjective visual vertical, SVV）偏差会进一步加剧姿势不稳并阻碍恢复。这些缺陷凸显了前庭功能障碍在姿势不对称和平衡损害中的作用。偏侧空间忽视（hemi-spatial neglect）多由右侧半球病变引起，会降低对病灶对侧空间的注意力，导致住院时间延长、护理需求增加和康复预后不良。传统的前庭调节方法如冷热前庭刺激（caloric vestibular stimulation, CVS）虽能短暂改善忽视症状，但因眩晕和恶心等副作用而应用受限。经颅直流电前庭刺激（GVS）作为一种有前景的替代方案应运而生，它通过向乳突施加低振幅电流来调节前庭神经活动而不引起不适。研究表明单次GVS可改善视觉空间任务表现，重复应用可能增强效应的幅度和持久性。此外，GVS已被用于解决脑卒中后的侧倾、垂直知觉扭曲和一般姿势不稳。已有若干综述从不同角度探讨了GVS，但尚无一篇完全整合了最新的、专门针对脑卒中康复结局和相关参数考量的证据。因此，本综述提供了更新的、针对脑卒中的评估，重点关注临床有意义的结局如平衡、姿势控制、步态、功能恢复和刺激参数，并阐明极性、强度、频率以及病灶侧别反应差异等未解决问题。

材料与方法

本系统综述遵循PRISMA 2020指南进行，方案已在PROSPERO前瞻性注册（CRD420251073159）。依据PICOS框架制定纳入排除标准，纳入接受GVS干预的成年脑卒中患者，对照为假刺激或常规康复，结局评估姿势控制、平衡或空间表现。检索覆盖ScienceDirect、PubMed、Scopus和Web of Science四个数据库，时间范围为1990年1月至2025年6月，使用布尔逻辑组合关键词，限定同行评议英文全文研究。初检于2025年7月完成，最终更新检索于2026年9月1日进行，未发现新增合格研究。两名审稿人独立使用Rayyan平台筛选和评估，分歧通过讨论或第三方仲裁解决。采用叙述性综合法总结研究特征、干预措施和结局，按主要康复领域将研究分为姿势控制与平衡、忽视与垂直知觉、推拉行为或侧向控制三类。随机对照试验采用物理治疗证据数据库（PEDro）量表评估质量，非随机和观察性研究采用非随机干预研究偏倚风险工具（ROBINS-I）评估。

结果

系统检索获得823条记录，去重后保留297篇，经过标题摘要筛选和全文评估，最终纳入18项发表于1994年至2024年的研究。这些研究主要采用随机对照试验、假刺激对照交叉设计、实验性交叉设计和横断面比较，样本量从3到63不等。六项研究关注姿势控制，四项针对垂直知觉，七项涉及忽视和本体感觉，两项聚焦推拉行为。总体而言，GVS产生了有益但通常是短暂的效果，且往往依赖于极性、病灶侧别或运动损伤严重程度。由于临床和方法学异质性高，无法进行荟萃分析。方法学质量方面，随机对照试验的PEDro评分为5至10分，多数缺乏参与者或治疗师盲法；非随机和交叉研究通常被评为中度偏倚风险。GVS方案高度异质，极性常匹配目标损伤，右阴极（RC-GVS）刺激常促进向患侧的姿势矫正，左阴极（LC-GVS）则倾向于对抗对侧运动。部分方案采用阈下刺激，仍能产生可测量的垂直知觉效应。多次重复方案比单次应用更可能观察到累积改善。在姿势控制方面，五项研究显示GVS可调节姿势控制，效应呈极性依赖，脑卒中幸存者摇摆响应减弱且与下肢运动损伤相关。在垂直知觉方面，四项研究表明GVS可重新校准垂直知觉，RC-GVS改善SVV和坐位平衡，阈下GVS显著减少右侧半球病变患者的垂直偏差，重复疗程产生累积改善。在忽视和本体感觉方面，七项研究表明GVS可暂时缓解忽视症状并增强对侧意识，本体感觉也有所改善，参数设置影响结果，但最大规模RCT未发现阈下刺激加入视觉扫描训练带来额外获益。在推拉行为方面，两项初步研究表明GVS联合物理治疗可减少推拉行为并改善姿势对齐，但单次效果短暂。

讨论

本综述综合18项研究证据评估GVS在脑卒中康复中的疗效，发现其临床效用高度依赖于靶向的生理领域。对于空间忽视和知觉缺陷，证据仍然异质，GVS虽能调节手臂位置感和改善线条删除表现，但这些效应高度敏感于刺激极性，且不能一致地解决纯知觉性忽视。相反，在姿势控制和侧向化领域观察到更强的治疗效果，GVS显著调节垂直知觉并减轻推拉行为等运动症状。这种差异源于所研究的临床靶点不同：先前综述主要关注认知-知觉性忽视的减轻，而本综述涵盖了前庭功能障碍的运动表现。GVS的治疗功效在其用于促进感觉运动整合——即瞄准垂直知觉与姿势稳定性之间的连接——时最为显著。临床成功取决于三个关键决定因素：刺激极性、累积剂量和持续时间以及神经病变的具体特征。极性依赖性效应在各研究中一致，RC-GVS常促进对侧探索和姿势矫正，LC-GVS则更频繁地重新校准垂直知觉，且这些效应具有任务依赖性。病灶特征进一步调节极性效应，右侧半球卒中患者通常从对侧阴极刺激中获得更强益处。垂直知觉和空间定向方面，多项证据表明GVS可重新校准垂直知觉，重复疗程产生累积改善，提示反复刺激可能促进神经可塑性适应。空间忽视和本体感觉功能方面，单次方案持续诱导短期改善，但疗效高度敏感于参数和患者特征，最大规模RCT未显示附加获益，可能与低强度、短暴露或轻度忽视的天花板效应有关。姿势控制和推拉行为方面，GVS在调节姿势稳定性和侧向化方面表现出较一致的疗效，但单次GVS未能优于标准物理治疗提示需要更密集或重复暴露方案以促进神经可塑性和功能恢复。剂量反应和治疗持久性方面，重复应用——特别是与传统疗法结合——可能是实现临床有意义和持久获益的必要条件。作用机制方面，GVS主要通过极性依赖性方式调节前庭传入放电，激活广泛的大脑皮层和皮层下网络，包括顶-岛前庭皮层（PIVC）、后岛叶、顶盖和颞顶交界区，重复GVS可能诱导神经可塑性适应。临床意义方面，GVS在调节垂直知觉、减轻视觉空间忽视和改善姿势控制方面显示出临床效用，最稳健的获益出现在重复应用并与任务特异性物理治疗或平衡训练相结合时。局限性包括样本量小、方案异质、随访期短、病灶异质性等。结论认为，GVS在脑卒中幸存者中显示出对垂直知觉、视觉空间忽视和姿势控制的短期改善，但长期功能获益的证据仍然有限，需要更大规模、良好对照的试验才能广泛应用于临床实践。