《Patient Preference and Adherence》：Pro-Rich Inequality in Health-Related Quality of Life Among Primary Care Diabetes Patients: A Cross-Sectional Study
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目的 本横断面研究旨在评估中国寒冷地区城市哈尔滨的糖尿病患者的健康相关生活质量（health-related quality of life, HRQoL），并考察其与收入相关的不平等；该地区此类证据仍然有限。方法 于2025年7月，从哈尔滨两家社区卫生服务中
目的 本横断面研究旨在评估中国寒冷地区城市哈尔滨的糖尿病患者的健康相关生活质量（health-related quality of life, HRQoL），并考察其与收入相关的不平等；该地区此类证据仍然有限。方法 于2025年7月，从哈尔滨两家社区卫生服务中心的电子健康档案中随机抽取433名成年糖尿病患者。采用欧洲五维五级健康量表（EuroQol 5-Dimension 5-Level, EQ-5D-5L）效用指数和欧洲五维视觉模拟量表（EuroQol Visual Analogue Scale, EQ-VAS）测量HRQoL。收入相关不平等采用集中指数（concentration index, CI）和Erreygers校正集中指数量化；采用Wagstaff分解识别贡献因素；在调整需要变量后计算水平不公平（horizontal inequity, HI）指数；敏感性分析包括Tobit模型。结果 平均EQ-5D-5L效用指数为0.9303（标准差=0.1294），平均EQ-VAS评分为77.60（标准差=12.88）。两个结局均观察到显著的亲富不平等（标准CI：EQ-5D-5L为0.0093，EQ-VAS为0.0131；Erreygers指数分别为0.0249和0.0405）。家庭收入是对不平等的最大贡献因素，占EQ-5D-5L效用指数不平等的73.30%和EQ-VAS评分不平等的53.77%。其他显著贡献因素包括血糖控制、运动习惯、婚姻状况和数字健康素养（对EQ-5D-5L），以及慢性病随访依从性和运动习惯（对EQ-VAS）。调整需要变量后，两个指标的HI仍为正值（EQ-5D-5L为0.0095，EQ-VAS为0.0135）。结论 在这一寒冷地区环境中，初级保健糖尿病患者的HRQoL存在明显的收入相关不平等。社会经济差异和可改变的健康行为是HRQoL不平等的重要相关因素，有待纵向研究进一步探讨。
关键词：健康不平等；糖尿病；健康相关生活质量；EQ-5D-5L；中国
**解读文章**
**一、研究背景与目的**
糖尿病已成为全球最常见的慢性病之一，给医疗系统带来巨大挑战。据估计，2024年全球20-79岁成人糖尿病患者达5.89亿，预计到2050年将增至8.53亿；中国约占1.48亿例，年龄标化患病率为11.9%。随着糖尿病负担加重，临床关注重点已从单纯血糖控制转向对患者整体健康状况和疾病体验的综合评估。健康相关生活质量（health-related quality of life, HRQoL）作为以患者为中心的重要结局，可反映疾病对身体功能、心理状态和日常活动的多维影响。减少健康不平等是全球健康优先事项，既往研究普遍发现HRQoL存在亲富的社会经济梯度，即收入、教育、健康素养和医疗资源获取水平越高，健康结局越好。然而，现有关于糖尿病患者HRQoL不平等的证据仍有限：部分研究仅评估糖尿病与HRQoL的关联而未量化收入相关不平等；部分研究虽采用分解方法但聚焦于一般人群或慢性病总体；还有研究主要考察糖尿病患病率或治疗获取的差异，而忽略了发病后HRQoL的不平等。此外，中国初级医疗机构（如社区卫生服务中心）承担糖尿病长期随访管理的关键职责，但针对初级保健糖尿病患者HRQoL收入不平等的研究，尤其在寒冷地区，仍属空白。寒冷地区冬季漫长、气候严酷，可能影响健康行为和医疗服务利用模式，但本研究并非评估气候的因果效应，而是描述特定区域和初级保健背景下的不平等。同时，既往研究多采用EQ-5D-3L，其反应水平较少，在高健康水平人群中存在天花板效应，可能低估组间差异；EQ-5D-5L则具有更好的灵敏度和区分能力。为此，研究人员旨在：（1）使用EQ-5D-5L评估中国寒冷地区黑龙江省初级保健糖尿病患者的HRQoL；（2）通过集中指数（concentration index, CI）量化收入相关不平等；（3）通过分解分析识别相关因素。
**二、研究方法概述**
本研究为横断面设计，于2025年7月在哈尔滨市两家社区卫生服务中心开展。研究人员从电子健康档案中随机抽取556名登记糖尿病患者，排除无效问卷和关键变量缺失后，最终分析样本为433人（有效率92.09%）。样本量计算按单一比例估算，考虑10%无效率后目标样本量为424，最终样本达标。HRQoL采用EQ-5D-5L效用指数（中国价值集）和EQ-VAS测量。收入相关不平等采用标准CI和Erreygers校正CI（1000次自助抽样置信区间），Wagstaff分解用于识别贡献因素，水平不公平指数（horizontal inequity, HI）在调整年龄、性别、多病共存等需要变量后计算。敏感性分析包括Tobit模型分解和排除收入变量后的分解。统计分析使用Stata 17.0和R 4.6.1。
**三、研究结果**
**（一）糖尿病患者特征**
433名参与者中，男性占49.19%，50.81%年龄在60-69岁，92.38%已婚，教育水平以初中及以下为主（40.42%），家庭收入最常见区间为20,001-40,000元（25.64%），64.43%享有城镇职工基本医疗保险（Urban Employee Basic Medical Insurance, UEBMI）。多数不吸烟（80.37%）和不饮酒（68.36%），37.64%报告低运动水平。家庭医生签约率为76.44%，74.36%随访依从性良好。53.12%报告血糖控制良好，56.58%存在多病共存。与单纯糖尿病患者相比，多病共存者年龄更大、运动水平更低、家庭医生签约率更低、血糖控制更差。
**（二）健康相关生活质量**
EQ-5D-5L五个维度中，疼痛/不适问题最常见（32.33%报告任何水平），自护和日常活动问题最少（分别94.23%和90.76%无问题）。平均EQ-5D-5L效用指数为0.9303（SD=0.1294），EQ-VAS平均77.60（SD=12.88）。年龄≥70岁、未婚、低运动水平、数字健康素养差、血糖控制差以及多病共存者的效用指数显著较低（均p<0.05）。EQ-VAS表现出类似模式；此外，吸烟者、饮酒者及未签约家庭医生者的EQ-VAS较低。
**（三）收入相关不平等**
标准CI显示EQ-5D-5L效用指数为0.0093（95%CI: 0.0001-0.0185, p=0.047），EQ-VAS为0.0131（95%CI: 0.0042-0.0219, p=0.004）；Erreygers校正指数分别为0.0249和0.0405，均显著为正，表明存在亲富不平等。
**（四）集中指数分解**
Wagstaff分解显示，家庭收入是最大贡献因素，占EQ-5D-5L不平等的73.30%和EQ-VAS不平等的53.77%。对EQ-5D-5L的其他正贡献包括血糖控制（9.01%）、运动习惯（6.71%）、婚姻状况（6.60%）和数字健康素养（5.85%）；负贡献来自基本医疗保险（-3.26%）、家庭医生签约（-3.78%）和吸烟（-1.97%）。对EQ-VAS，其他贡献因素包括随访依从性（15.98%）、运动习惯（9.84%）、家庭医生签约（8.89%）和教育水平（7.42%）；负贡献包括饮酒（-6.28%）、基本医疗保险（-4.97%）和性别（-1.84%）。排除收入变量后，EQ-5D-5L的主要非收入贡献因素为血糖控制（9.91%）、婚姻状况（9.75%）、随访依从性（7.29%）和数字健康素养（6.15%）；EQ-VAS则为随访依从性（18.40%）、教育（13.50%）和运动习惯（9.89%）。Tobit敏感性分析确认收入仍为最大贡献因素。按类别汇总，社会经济因素对不平等的贡献最大（EQ-5D-5L为74.31%，EQ-VAS为56.22%），其次是健康行为（5.00%和6.07%），医疗保健获取对EQ-VAS贡献更大（27.69% vs 4.97%）。
**（五）水平不公平指数**
在仅将年龄和性别定义为需要变量时，HI为0.0093（EQ-5D-5L）和0.0134（EQ-VAS）；加入多病共存后，HI分别为0.0095和0.0135，均保持正值，说明调整不可避免的需要因素后，亲富不平等仍然存在。
**四、讨论与结论**
讨论指出，本研究中平均EQ-5D-5L效用指数（0.9303）与中国2型糖尿病患者其他研究相近（如Fang等报道0.928），表明初级保健人群平均HRQoL相对较好，但平均值掩盖了收入组间的分布差异。标准CI虽小但显著，Erreygers校正后仍为正，与全国成人研究一致。家庭收入是最大贡献者，但并非唯一途径；血糖控制、运动习惯、婚姻状况（作为社会支持代理）、数字健康素养等可改变因素也独立相关。研究还发现，家庭医生签约与EQ-5D-5L正相关但与EQ-VAS负相关，吸烟饮酒仅与EQ-VAS相关，收入梯度并非严格单调。基本医疗保险在分解中呈负贡献，提示可能具有均等化作用，但样本中无保险者仅11人，需谨慎解读。EQ-5D-5L与EQ-VAS的分解差异反映了工具侧重不同：前者侧重功能维度，后者侧重主观整体健康，医疗保健连续性可能更多影响主观感受。寒冷地区气候可能限制低收人群体的户外活动，但本研究无法证明气候因果作用。局限性包括横断面设计不能推断因果，自我报告变量存在偏差，未测量糖尿病病程、糖化血红蛋白、并发症、抑郁等临床变量，样本来自两所城市社区卫生服务中心，外推受限。结论部分指出，在中国寒冷地区城市两家社区卫生服务中心的初级保健糖尿病患者中，观察到虽较小但显著的亲富HRQoL不平等。家庭收入是最大贡献因素，血糖控制、运动习惯、社会支持和数字健康素养也起重要作用。基本医疗保险可能具有均等化效应，但有待进一步证实。研究结果强调需要进行纵向和多中心研究来阐明潜在通路并评估针对性干预措施。
