结构化运动联合饮食与微生物靶向管理对糖尿病肌少症患者纵向结局的影响：一项回顾性队列研究

《Frontiers in Endocrinology》：Longitudinal outcomes associated with structured exercise and dietary and microbiota-targeted care in patients with diabetic sarcopenia: a retrospective cohort study

　　

背景：糖尿病肌少症与2型糖尿病（T2DM）患者的功能损害和代谢异常相关。关于结构化运动联合饮食与微生物靶向管理的真实世界证据仍然有限。
方法：这项回顾性队列研究纳入了2022年1月至2024年12月间的128例T2DM合并肌少症患者。根据接受的治疗，将患者分为接受常规糖尿病管理的对照组（n = 63）和接受常规管理联合结构化运动、饮食与微生物靶向管理的干预组（n = 65）。在基线及第1、3、6、9、12个月评估结局。主要结局为骨骼肌指数（SMI）的纵向变化。次要结局包括握力、步速、简易体能状况量表（SPPB）评分、糖化血红蛋白A1c（HbA1c）、空腹血浆葡萄糖（FPG）和稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR），以及不良事件发生率。使用校正后的广义估计方程模型评估纵向轨迹。
结果：SMI（P = 0.017）、握力（P < 0.001）、步速（P < 0.001）和SPPB评分（P = 0.015）观察到显著的组×时间交互作用。在第12个月，有利于干预组的校正后组间差异为：SMI 0.282 kg/m²（95% CI，0.177–0.387），握力3.348 kg（95% CI，2.718–3.983），步速0.129 m/s（95% CI，0.109–0.149），SPPB评分1.225分（95% CI，0.895–1.556；均P < 0.001）。HbA1c、HOMA-IR和FPG的组×时间交互作用不显著。未检测到不良事件发生率的显著差异（风险比：1.171；P = 0.478）。
结论：结构化运动联合饮食与微生物靶向管理与更有利的肌肉相关轨迹相关，但并未带来更优的总体血糖控制。观察性设计排除了因果推断或各组分效应的分离，有待前瞻性随机试验证实。

糖尿病肌少症（diabetic sarcopenia）是2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）患者中一种以骨骼肌质量、肌力和身体功能进行性丧失为特征的并发症，与功能衰退、跌倒、住院和死亡风险增加密切相关。然而，常规糖尿病管理策略主要聚焦于血糖控制和心血管风险降低，并未专门针对骨骼肌质量、力量或体能进行干预，导致肌少症可能在血糖控制尚可的情况下仍持续进展。近年来，肠道菌群通过“肠-肌轴”（gut–muscle axis）影响骨骼肌健康的证据不断积累，但针对糖尿病肌少症患者的结构化运动联合饮食及微生物靶向管理的临床证据仍十分有限。为此，研究人员开展了一项回顾性队列研究，旨在评估结构化运动联合饮食咨询与可选的微生物靶向补充这一综合管理方案，与糖尿病肌少症患者12个月内肌肉、身体功能、代谢及安全结局纵向轨迹之间的关联。

该研究在沧州中心医院内分泌科进行，回顾性纳入2022年1月至2024年12月期间128例T2DM合并肌少症患者，其中对照组63例仅接受常规糖尿病管理，干预组65例在常规管理基础上接受结构化运动、饮食咨询及微生物靶向护理。主要结局为骨骼肌指数（skeletal muscle index, SMI）的纵向变化，次要结局包括握力、步速、简易体能状况量表（Short Physical Performance Battery, SPPB）评分、糖化血红蛋白A1c（glycated hemoglobin A1c, HbA1c）、空腹血浆葡萄糖（fasting plasma glucose, FPG）、稳态模型胰岛素抵抗指数（homeostasis model assessment of insulin resistance, HOMA-IR）及不良事件发生情况。研究结果显示，SMI、握力、步速和SPPB评分均存在显著的组×时间交互作用，而HbA1c、HOMA-IR和FPG的交互作用不显著；第12个月时，干预组的SMI、握力、步速和SPPB评分调整后组间差异均显著优于对照组，HOMA-IR和FPG也较低，但总体轨迹差异未达显著。两组不良事件发生率无显著差异。该研究表明，综合管理方案与更有利的肌肉相关纵向轨迹相关，且未增加不良事件风险，但在总体血糖控制方面未显示出优于常规管理的效果。

研究人员采用的主要关键技术方法包括：基于电子病历的回顾性队列设计；根据2019年亚洲肌少症工作组（Asian Working Group for Sarcopenia, AWGS）标准诊断肌少症；干预组接受为期8周、每周2–3次、每次40–60分钟的结构化运动（以抗阻训练为核心，辅以有氧和平衡训练），同时接受个体化饮食咨询，并由医师酌情处方益生菌、益生元或合生元补充；肌肉质量采用多频节段生物电阻抗分析仪（InBody S10）测量，握力采用电子握力计测量，步速和SPPB评估身体功能；使用广义估计方程（generalized estimating equation, GEE）模型分析纵向轨迹，校正基线结局值、年龄、性别、体质指数（body mass index, BMI）、糖尿病病程、胰岛素使用及抗生素暴露。

3.1 基线特征
通过标准化均数差（standardized mean difference, SMD）比较两组基线特征，显示SMI、握力、HbA1c、FPG、抗生素暴露等指标组间差异较小（绝对SMD<0.1），但BMI（SMD=0.303）和步速（SMD=0.275）存在较大差异，糖尿病病程、胰岛素使用、HOMA-IR、SPPB评分、年龄和性别也有一定差异。提示两组基线并不完全均衡，但多数关键结局指标相近。

3.2 肌肉质量与身体功能的纵向变化
在调整后的GEE模型中，SMI（Wald χ²=12.100, P=0.017）、握力（Wald χ²=61.900, P<0.001）、步速（Wald χ²=142.000, P<0.001）和SPPB评分（Wald χ²=12.425, P=0.015）均观察到显著的组×时间交互作用，表明干预组与对照组在这四项结局上的纵向轨迹存在差异。第12个月时，干预组调整后SMI显著高于对照组，组间差异为0.282 kg/m²（95% CI: 0.177–0.387, P<0.001）；握力差异为3.348 kg（95% CI: 2.718–3.983, P<0.001）；步速差异为0.129 m/s（95% CI: 0.109–0.149, P<0.001）；SPPB评分差异为1.225分（95% CI: 0.895–1.556, P<0.001）。结果表明，综合干预与更好的肌肉质量、力量和身体功能维持相关。

3.3 代谢结局的纵向变化
HbA1c（Wald χ²=1.325, P=0.857）、HOMA-IR（Wald χ²=4.245, P=0.374）和FPG（Wald χ²=8.743, P=0.068）的组×时间交互作用均不显著，提示两组代谢结局的总体纵向轨迹无统计学差异。尽管第12个月时干预组HOMA-IR（调整后差异?0.204, P=0.016）和FPG（调整后差异?0.254 mmol/L, P=0.024）低于对照组，但由于总体交互不显著，这些时间点差异需谨慎解读。

3.4 不良事件
12个月随访期间，对照组38.10%和干预组44.62%的患者至少发生一次不良事件，总事件数分别为28和35。两组不良事件总体发生率差异无统计学意义（风险比1.171, 95% CI: 0.773–1.774, P=0.478），且所有事件均为轻度，无严重不良事件或因此中止治疗的情况。

综合讨论部分，研究人员指出，与单纯常规管理相比，结构化运动联合饮食与微生物靶向护理与更有利的肌肉相关纵向轨迹相关，这可能与抗阻运动刺激肌肉蛋白合成、改善神经肌肉募集等机制有关，同时饮食和微生物靶向干预可能通过调节肠-肌轴产生协同作用。但代谢结局未见一致的组间差异，HbA1c轨迹无显著差异，提示综合方案总体血糖控制优势不明显。安全性方面，两组不良事件发生情况相当，初步表明该综合管理方案具有可接受的安全性。研究人员同时承认研究的局限性，包括回顾性非随机设计带来的选择偏倚和残余混杂、干预组分异质性较大、仅纳入依从性较好的患者可能高估获益、8周干预后无标准化维持方案、未测量肠道菌群和炎症生物标志物等，因此不能得出因果结论。未来需开展前瞻性多中心随机对照试验来验证这些发现。

研究结论为：在这项回顾性队列研究中，结构化运动联合饮食咨询和可选的微生物靶向补充，与常规糖尿病管理相比，与SMI、肌力和身体功能更有利的纵向轨迹相关；未观察到HbA1c轨迹的组间差异，代谢结果的一致性较差；该样本中未检测到不良事件发生率的统计学显著差异。然而，回顾性设计、残余混杂、治疗开始后选择性纳入和干预异质性排除了因果推断或各组分效应的分离。未来有必要开展纳入标准化干预和机制评估的前瞻性多中心随机试验，以确认上述发现并指导临床实施。