《Frontiers in Immunology》：Immunohistochemical profiling of PD-L1 expression in neuroendocrine carcinoma of the uterine cervix
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摘要翻译：
背景：子宫颈神经内分泌癌（NEC）是一种罕见且具有高度侵袭性的恶性肿瘤，目前缺乏疾病特异性的治疗策略。尽管免疫检查点抑制剂（ICIs）已在多种癌症中显示出活性，但子宫颈NEC中PD-L1的表达情况仍未被充分阐明。本研究采用PD-L1 IHC 2
摘要翻译：
背景：子宫颈神经内分泌癌（NEC）是一种罕见且具有高度侵袭性的恶性肿瘤，目前缺乏疾病特异性的治疗策略。尽管免疫检查点抑制剂（ICIs）已在多种癌症中显示出活性，但子宫颈NEC中PD-L1的表达情况仍未被充分阐明。本研究采用PD-L1 IHC 22C3 pharmDx检测方法，对子宫颈NEC中的PD-L1表达模式进行了描述性评估。
方法：研究人员回顾性分析了2010年至2024年间在台湾女性中接受手术切除的6例子宫颈NEC标本。采用PD-L1 IHC 22C3 pharmDx检测法评估PD-L1表达。对TPS、CPS和IC评分进行描述性评估；同时记录TC，但在所有病例中TC数值与TPS一致，因此合并报告为TPS/TC。TPS/TC≥1%、CPS≥1和IC≥5%的阈值仅用于探索性分析，不将其解释为经验证的子宫颈NEC临床临界值。
结果：肿瘤细胞PD-L1表达不常见，仅1例（16.7%）观察到TPS/TC≥1%。CPS≥1和IC≥5%分别在6例中的3例（50%）中观察到。PD-L1染色在肿瘤浸润免疫细胞中比在肿瘤细胞中更常观察到。1例显示双区室染色，CPS为25，TPS/TC为3%，IC为30%。
讨论：在这个小队列中，PD-L1表达呈异质性。TPS/TC评估的肿瘤细胞阳性不常见，且主要局限于单一个案，而PD-L1染色在免疫细胞中更常观察到。CPS和IC提供了关于PD-L1分布的补充性描述信息；然而，其在子宫颈NEC中的生物学相关性和预测价值尚未得到验证。需要更大规模的研究整合分子分型、功能性免疫特征和临床结局数据，以确定PD-L1评估在这种罕见恶性肿瘤中的潜在临床应用价值。
论文解读文章：
子宫颈神经内分泌癌（NEC）是一种罕见的侵袭性恶性肿瘤，约占浸润性子宫颈癌的0.9%–2.0%。与鳞状细胞癌和腺癌相比，子宫颈NEC具有早期脉管浸润、淋巴结及远处转移率高、各分期预后差等特点。由于疾病罕见，治疗通常基于多模式方案，并常借鉴子宫颈癌和神经内分泌癌的治疗经验，包括手术、铂类化疗和放疗。然而，即便接受多模式治疗，复发仍常见，生存期依然不理想，因此亟需新的全身性治疗策略。程序性死亡配体1（PD-L1，即CD274/B7-H1）通过与活化T细胞上的程序性死亡受体1（PD-1）结合，抑制细胞毒性抗肿瘤免疫，从而介导肿瘤免疫逃逸。靶向PD-1/PD-L1通路的免疫检查点抑制剂（ICIs）已在多种肿瘤类型中显示出临床活性。PD-L1免疫组织化学（IHC）是多种肿瘤中选择检查点抑制剂治疗患者的既定生物标志物评估方法。PD-L1 IHC 22C3 pharmDx检测（Agilent Technologies）已被批准用于子宫颈癌，采用联合阳性评分（CPS）≥1的阈值评估PD-L1表达。然而，该检测及CPS阈值在子宫颈癌中的临床证据和监管适应证并非针对神经内分泌组织学类型确立。因此，将22C3检测及其CPS阈值应用于子宫颈NEC应视为研究性探索，而非组织学特异性的已验证生物标志物策略。鉴于缺乏专门针对子宫颈NEC验证的生物标志物方案，PD-L1评估可能提供肿瘤免疫微环境的有用信息，并有助于为未来免疫治疗研究产生假说。该研究使用22C3 pharmDx检测法对6例原发性子宫颈NEC进行了PD-L1免疫组织化学分析，以表征其表达模式并探讨其潜在的生物学意义。
研究回顾性纳入了2010年至2024年间在中山医学大学附属医院接受手术切除的6例经组织学确诊的原发性子宫颈NEC病例，标本均来自台湾女性。所有标本均为福尔马林固定、石蜡包埋（FFPE）组织，来源于子宫切除术或肿瘤减灭术；仅活检和仅细胞学标本被排除。研究经中山医学大学附属医院伦理审查委员会批准（编号CSMUH No. CS1-25033），并豁免知情同意。所有生物标本及相关数据均匿名化、去关联化处理。PD-L1检测采用PD-L1 IHC 22C3 pharmDx检测法，在Dako Autostainer Link 48平台上严格按制造商说明进行。切片经脱蜡、低pH抗原修复，与小鼠单克隆抗PD-L1抗体克隆22C3孵育，采用EnVision FLEX检测系统和DAB显色及苏木精复染。每轮IHC均包含适当的外部阳性和阴性组织对照及PD-L1对照细胞系玻片，以确保检测可靠性。两名经委员会认证的病理医师（C.P.H.和W.R.C.）独立审阅所有玻片，确认诊断准确性和标本充分性，包括组织完整且每份样本至少含100个存活肿瘤细胞（符合22C3 pharmDx检测的制造商标准）。任何分歧均通过协商达成一致。由于最终评分为协商一致结果而非各病理医师独立评分，未计算观察者间一致性统计量；但协商一致评分预期可减少相对于单观察者评估的评分变异性。研究记录了肿瘤比例评分（TPS）、肿瘤细胞评分（TC）、CPS，并将免疫细胞（IC）评分作为探索性指标。由于本研究中的TC和TPS定义评估了相同的肿瘤细胞膜染色特征，因此所有6例病例中两项评分数值相同，此后合并报告为TPS/TC。TPS定义为任何强度的部分或完全线性膜PD-L1染色的存活肿瘤细胞百分比，排除仅胞质染色、免疫细胞和坏死区域。TC同样定义为具有任何强度膜PD-L1染色的存活肿瘤细胞百分比。CPS按PD-L1阳性肿瘤细胞、淋巴细胞和巨噬细胞数除以存活肿瘤细胞总数再乘以100计算，包含肿瘤细胞的部分或完全膜染色以及肿瘤巢内或邻近支持基质中单个核炎症细胞的膜或胞质染色。根据22C3 pharmDx子宫颈癌判读手册，CPS≥1定义为PD-L1表达，中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和浆细胞不计入CPS分子。IC评分定义为肿瘤区域内PD-L1阳性免疫细胞（淋巴细胞和巨噬细胞）所占肿瘤面积的百分比，包括瘤内巢及邻近基质，排除基质成纤维细胞、良性上皮、浆细胞和血管成分。由于22C3检测及子宫颈NEC均无验证的IC阈值，研究者采用Sun等人报告的≥5%探索性参考值进行描述性比较。鉴于队列规模小（n=6），所有数据均作描述性分析，未采用推断性统计方法；研究未设计用于生存分析或评估PD-L1评分与临床病理及结局变量的关联。
研究结果如下：队列特征与总体PD-L1表达方面，6例子宫颈NEC中，2例为小细胞神经内分泌癌（SCNEC），4例为大细胞神经内分泌癌（LCNEC）。22C3检测评分显示，病例4为SCNEC，TPS/TC 3%、CPS 25、IC 30%；病例2为LCNEC，TPS/TC<1%、CPS 5、IC 5%；病例3为LCNEC，TPS/TC 0%、CPS 3、IC 10%；病例1为SCNEC，TPS/TC 0%、CPS<1、IC<1%；病例5和6均为SCNEC，各评分均为0。按TPS/TC评估的肿瘤细胞PD-L1表达：病例4检测到膜性PD-L1（3%），病例2为边缘水平（<1%），其余4例未检测到肿瘤细胞染色。CPS结果：CPS范围从<1到25，病例4最高（25），其次为病例2（5）和病例3（3），病例1为CPS<1，病例5和6为CPS=0。病例4的高CPS伴随显著的免疫细胞染色。IC评分同样显示免疫浸润中PD-L1表达的变异性：病例4为30%，病例3为10%，病例2为5%，病例1为<1%，病例5和6为0%。综合PD-L1分布：总体而言，CPS≥1和IC≥5%各在6例肿瘤中的3例（50%）观察到，而TPS/TC≥1%仅在1例（16.7%）中观察到。该队列中PD-L1染色更常定位于免疫细胞区室而非肿瘤细胞。代表性病例（病例4）的组织病理显示：H&E染色呈现典型的NEC形态，突触素、CD56和核INSM1弥漫阳性；PD-L1染色显示部分肿瘤细胞异质性膜表达，以及肿瘤巢内和周围免疫细胞的强染色，对应队列最高评分（CPS 25，TPS/TC 3%，IC 30%）。
讨论部分指出，子宫颈NEC是临床罕见且侵袭性强的恶性肿瘤，疾病特异性治疗策略有限。该研究的主要贡献在于使用FDA批准的pembrolizumab资格检测伴随诊断——PD-L1 IHC 22C3 pharmDx检测法，并平行评估TPS/TC、CPS和IC，对子宫颈NEC中肿瘤细胞和免疫细胞区室的PD-L1分布进行了检测方法特异性的描述性表征。PD-L1评分系统是检测方法和适应证特异性的，其阈值不应跨肿瘤类型或治疗情境外推。在子宫颈癌中，CPS≥1是pembrolizumab治疗的批准标准，但该标准尚未在子宫颈NEC中得到验证。同样，IC≥1%的临界值是针对转移性三阴性乳腺癌用Ventana PD-L1 SP142检测建立的检测特异性阈值，亦不适用于子宫颈NEC。由于缺乏22C3检测或子宫颈NEC特异的IC阈值，本研究仅采用Sun等人报道的≥5%阈值作为探索性参考。该研究中的IC评分与Sun等人的ICS虽采用相似的面积评分约定，但二者来自不同的检测平台、抗体克隆和评分程序（该研究用22C3，Sun等人用SP263克隆），因此不能直接比较，≥5%阈值仅用于描述性比较而非验证性标准。关于PD-L1表达模式与文献比较，既往子宫颈NEC研究中CPS阳性率约为8%–70%，Sun等人报道TPS、CPS和IC定义阳性率分别为59.6%、68.5%和33.7%。本队列肿瘤细胞阳性率较低（TPS/TC≥1%仅16.7%），但CPS≥1和IC≥5%各为50%，总体处于文献报告范围内；抗体克隆、评分方法、临界值及队列规模差异限制直接比较。本队列观察到的免疫细胞优势表达模式仅为描述性发现，其生物学和临床意义无法仅凭这些数据确定。PD-L1表达可能反映多种调节过程：肿瘤细胞PD-L1可由内在信号通路产生，免疫细胞PD-L1可能反映对局部炎症信号的适应性应答（包括干扰素-γ介导的诱导）。但本研究未直接评估细胞因子信号、T细胞功能和免疫细胞组成，因此这些机制仅作为文献背景下的解释性框架。尽管子宫颈NEC与高危型HPV感染相关，但该队列未直接评估HPV驱动的致癌作用对子宫颈免疫微环境的影响；周围子宫颈的仔细检查未发现相关癌前病变，包括高级别鳞状上皮内病变（HSIL）或原位腺癌（AIS）。病例4显示了肿瘤细胞和肿瘤浸润免疫细胞中的同步PD-L1染色，说明PD-L1分布的异质性，但该模式仅在单例中观察到，且缺乏功能或临床结局数据，因此其生物学和治疗意义尚不确定。研究局限性包括队列规模小、通过IRB批准的豁免同意所要求的匿名化去关联设计无法回顾性关联临床记录，限制了临床病理相关性分析及治疗史、随访和生存结局的可靠重建；研究为描述性、检测聚焦的存档FFPE组织PD-L1分析，未进行功能性免疫表征。未来方向包括开展前瞻性、多中心研究，整合关联的临床结局、HPV和p16状态、基因组谱及功能性免疫表征，以阐明PD-L1表达（尤其是免疫细胞区室）在子宫颈NEC中的生物学和临床相关性。
研究结论部分指出，鉴于样本量小，这些初步发现是描述性、探索性和假说生成的，而非确定性的。在本队列中，PD-L1表达呈异质性。经TPS/TC评估的肿瘤细胞阳性不常见，仅出现于1例，而CPS和IC更常识别出PD-L1阳性病例，反映了免疫细胞染色的优势。然而，这种分布的生物学和临床意义尚不确定，且CPS和IC对子宫颈NEC的预测效用尚未经过验证。需要更大规模、多中心的研究整合分子谱、功能性免疫特征和临床结局，以确定PD-L1评估在这种罕见恶性肿瘤中是否具有临床效用。
