《Journal of Racial and Ethnic Health Disparities》：Racial and Insurance Disparities in Percutaneous Vertebral Augmentation and Postoperative Healthcare Utilization for Osteoporotic Vertebral Fractures: A National Inpatient Sample Analysis
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尽管已有研究表明，在骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fractures, OVCF）患者中，经皮椎体增强术（percutaneous vertebral augmentation, PVA）的利用存
尽管已有研究表明，在骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fractures, OVCF）患者中，经皮椎体增强术（percutaneous vertebral augmentation, PVA）的利用存在种族和医疗保险状态差异，但术后医疗资源利用方面的差异仍不清楚。研究人员利用2016—2021年美国国家住院样本（National Inpatient Sample, NIS）开展了一项回顾性研究，分析了年龄≥50岁且排除癌症患者的OVCF人群在PVA利用及术后照护方面的种族和保险相关差异。采用多变量逻辑回归分析，比较不同种族和保险状态类别之间PVA、椎体后凸成形术（kyphoplasty）与椎体成形术（vertebroplasty）的利用情况、出院去向及术后资源利用的差异。在28,803例患者中，7,545例（26.2%）接受了PVA。与白人患者相比，黑人患者接受PVA的可能性最低，西班牙裔及亚裔或太平洋岛民患者接受PVA的几率也较低。在接受PVA的患者中，黑人患者出现住院时间延长的几率更高（OR = 1.54，95% CI: 1.33–1.78，P < 0.001），住院费用也更高（OR = 1.24，95% CI: 1.06–1.45，P = 0.007）。在保险相关差异方面，与Medicare患者相比，Medicaid、商业保险及自费患者接受PVA的几率同样较低。Medicaid患者住院时间延长和住院费用增高的几率更高（OR = 1.20，95% CI: 1.04–1.39，P = 0.01）。商业保险患者住院费用较低，但常规出院几率较高。OVCF患者中不仅存在PVA可及性方面的种族和保险相关差异，术后医疗资源利用方面也同样存在此类差异。这些发现凸显了在连续照护全过程中解决差异问题的重要性，并支持为服务不足人群促进PVA及术后医疗照护公平可及的努力。
**一、研究背景与问题提出**
骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fractures, OVCF）是骨质疏松症最常见的一类骨折，常导致持续性腰背痛、进行性脊柱后凸畸形，并显著损害患者生活质量和生存预后。2021年全球椎体骨折新发病例约750万例，现患病例约540万例。在美国，约4.6%的50岁以上人群受椎体骨折影响，每例新发骨质疏松性骨折的年均额外费用超过21,800美元。既往流行病学研究显示，北美65岁以上女性中，白人女性椎体骨折患病率约为黑人女性的1.6倍，提示OVCF疾病负担存在显著种族差异。除疾病负担差异外，种族和保险状态也显著影响椎体骨折患者的照护质量和临床结局。从骨质疏松筛查、脆性骨折发生到骨折后治疗，不同种族/族裔和保险状态的患者之间存在明显差异。经皮椎体增强术（percutaneous vertebral augmentation, PVA）是保守治疗无效后缓解疼痛和稳定椎体的常用手术方式。已有基于2005—2010年和2011—2015年数据的研究表明，少数族裔OVCF患者接受住院脊柱增强手术的可能性显著较低，但此类研究主要聚焦于手术利用差异，对患者接受PVA后是否仍存在术后医疗资源利用方面的差异，尚缺乏充分证据。鉴于住院PVA的医疗支出显著高于保守治疗，术后医疗资源利用差异可能构成治疗可及性之外的另一个不公平维度。医疗公平不仅包括治疗可及性的公平，还包括连续照护过程中的照护质量、术后康复和健康结局的公平。术后医疗资源利用，包括住院时间和出院去向，是反映术后康复、照护协调和资源利用的重要指标。因此，本研究旨在同时考察种族和医疗保险状态在PVA利用及术后医疗资源利用和出院结局方面的差异，从而更全面地评估OVCF管理中的医疗公平性。
**二、研究设计与主要发现**
研究人员利用2016—2021年美国国家住院样本（National Inpatient Sample, NIS）开展了一项回顾性队列研究，纳入年龄≥50岁、具有ICD-10诊断编码的OVCF住院患者，排除癌症患者及种族或保险信息缺失/无效者。主要结局为PVA利用情况，次要结局包括手术类型（椎体后凸成形术vs.椎体成形术）、出院去向和医疗资源利用（高住院时间、高总费用）。采用多变量逻辑回归分析，以白人和Medicare为参照组，校正患者层面和医院层面协变量后比较组间差异。共识别28,803例OVCF患者，其中7,545例（26.2%）接受PVA；接受PVA者中，5,755例行椎体后凸成形术，1,790例行椎体成形术。研究结果显示，黑人（OR = 0.67, 95% CI: 0.62–0.73, P < 0.001）和西班牙裔患者接受PVA的几率显著低于白人患者；Medicaid、商业保险和自费患者接受PVA的几率均显著低于Medicare患者。在接受PVA的患者中，黑人患者出现高住院时间（OR = 1.54, 95% CI: 1.33–1.78, P < 0.001）和高总费用（OR = 1.24, 95% CI: 1.06–1.45, P = 0.007）的几率均高于白人患者；西班牙裔患者高总费用几率也较高，亚裔/太平洋岛民患者高住院时间几率较低。Medicaid患者高住院时间（OR = 1.20, 95% CI: 1.04–1.39, P = 0.01）和高总费用几率均高于Medicare患者，商业保险患者高总费用几率较低但常规出院几率较高。以上发现表明，OVCF管理中种族和保险相关差异不仅存在于PVA治疗可及性层面，也持续存在于术后医疗资源利用层面，对全面理解医疗不公平具有重要意义。
**三、主要关键技术方法**
本研究使用了美国医疗保健研究与质量局（Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ）下属医疗保健成本与利用项目（Healthcare Cost and Utilization Project, HCUP）的全国住院患者样本（National Inpatient Sample, NIS）数据库，该数据库覆盖美国约97%的住院患者，是具有全国代表性的住院数据库。研究采用ICD-10诊断编码识别OVCF患者，ICD-10手术编码识别PVA、椎体后凸成形术和椎体成形术操作。患者层面协变量包括年龄、ZIP编码区域家庭收入中位数四分位数、居住地、Charlson合并症指数（Charlson Comorbidity Index, CCI）及慢性阻塞性肺疾病、缺铁性贫血、抑郁症、糖尿病、心力衰竭、高血压、肝病、肥胖和类风湿关节炎等合并症；医院层面协变量包括医院所在地区、医院所有制/管理类型、床规模和地点/教学状态。统计分析采用卡方检验和t检验比较基线特征，应用HCUP提供的抽样权重，使用R 4.4.1软件进行多变量逻辑回归分析。
**四、研究结果**
**（一）队列特征**
研究共纳入28,803例OVCF住院患者，其中7,545例（26.2%）接受PVA。总体队列以老年人、女性、白人和Medicare受益人群为主。按PVA状态分层的详细人口学、临床和医院特征见表1。
**（二）经皮椎体增强术利用**
在未校正分析中，黑人、西班牙裔患者及Medicaid和商业保险患者接受PVA的几率较低。经多变量校正后，黑人患者接受PVA的几率显著低于白人患者（OR = 0.67, 95% CI: 0.62–0.73, P < 0.001），西班牙裔患者接受PVA的几率同样较低。与Medicare患者相比，Medicaid、商业保险和自费患者接受PVA的几率均较低。
**（三）椎体后凸成形术与椎体成形术利用**
未校正分析未显示PVA接受者中椎体后凸成形术与椎体成形术使用存在显著种族和保险差异。经多变量校正后，黑人（OR = 1.44, 95% CI: 1.22–1.70, P < 0.001）和西班牙裔（OR = 1.34, 95% CI: 1.06–1.70, P = 0.02）患者接受椎体后凸成形术的几率高于白人患者。
**（四）出院去向**
出院去向在未校正分析中显示存在保险状态差异但无种族差异。经多变量校正后，未观察到常规出院的种族差异。与Medicare患者相比，商业保险（OR = 1.48, 95% CI: 1.18–1.85, P < 0.001）和自费（OR = 1.41, 95% CI: 1.02–1.94, P = 0.04）患者常规出院的可能性更高。
**（五）医疗资源利用**
经多变量校正后，与白人患者相比，黑人患者出现高住院时间（OR = 1.54, 95% CI: 1.33–1.78, P < 0.001）和高总费用（OR = 1.24, 95% CI: 1.06–1.45, P = 0.007）的几率均更高；西班牙裔患者高总费用几率较高（OR = 1.29, 95% CI: 1.01–1.65, P = 0.04）；亚裔/太平洋岛民患者高住院时间几率较低（OR = 0.54, 95% CI: 0.33–0.88, P = 0.01）。保险方面，Medicaid受益患者高住院时间（OR = 1.20, 95% CI: 1.04–1.39, P = 0.01）和高总费用（OR = 1.35, 95% CI: 1.12–1.63, P = 0.002）的几率均高于Medicare患者，商业保险患者高总费用几率较低（OR = 0.75, 95% CI: 0.63–0.89, P = 0.001）。
**五、讨论与结论**
研究发现，尽管既往流行病学研究显示白人OVCF患病率高于黑人，但仅疾病负担差异不足以解释本研究所观察到的差异幅度。PVA根据临床适应证选择性提供，因此OVCF住院患者中PVA利用和术后医疗资源使用的种族和族裔差异可能反映了医疗服务提供层面的不公平。种族差异可能受提供者、医院和患者多个层面因素影响：提供者层面的临床决策和医患互动差异、医院层面的机构资源和手术能力差异、患者层面的治疗偏好和共同决策差异均可能发挥作用。值得注意的是，本研究中黑人和西班牙裔患者接受椎体后凸成形术的几率高于白人，这与早期研究结果不同，可能因为少数族裔患者就诊较晚、椎体塌陷更严重，而椎体后凸成形术在恢复椎体高度、减少骨水泥渗漏和矫正后凸方面优于椎体成形术。术后医疗资源利用方面，黑人患者住院时间更长、住院费用更高，Medicaid受益患者同样如此，这可能与就诊延迟、入院时疾病严重程度更高、围手术期照护和康复服务可及性差异有关。在政策与实践层面，医疗机构应实施标准化临床路径，确保PVA适应证由一致的临床标准决定而非非临床患者特征；应针对临床医生开展潜在隐性偏倚教育项目；应针对黑人和Medicaid患者制定定向出院计划、康复协调和随访支持。政策层面，改善医疗服务不足社区获得专科脊柱服务的机会、将公平指标纳入质量改进项目，有助于减少OVCF照护差异。本研究的优势在于首次同时考察OVCF患者术后医疗资源利用中的种族/族裔和保险差异，使用具有全国代表性的当代NIS队列并校正广泛的患者和医院层面特征。局限性包括：NIS存在编码误差和缺失数据风险，无法获取住院费用构成和实际支付金额；骨折严重程度、影像学表现和症状持续时间等影响治疗选择的重要临床因素不可获得；观察性设计不能确立因果关系。总体而言，OVCF管理中种族/族裔和保险相关差异在PVA利用和术后医疗资源使用方面仍然明显。结论部分翻译如下：种族/族裔和保险相关的差异在OVCF管理中仍然明显，包括PVA利用和术后医疗资源使用。医疗系统应优先考虑公平的照护路径、改善专科脊柱服务的可及性，并为脆弱人群提供协调的出院和随访策略。需要政策和医院层面的干预措施来减少差异并改善OVCF照护的公平性。
