瑞典青少年学生上学时段饮食模式：聚焦校外进食与零食消费的重复横断面研究

《BMC Public Health》：Exploring dietary patterns during school hours in Swedish adolescent student population, focusing on out-of-school eating and snacking: a repeated cross-sectional study

　　

背景：在儿童和青少年时期建立健康的饮食习惯至关重要，因为这些饮食模式往往持续至成年并影响长期健康。在瑞典，学校午餐在整体营养摄入中发挥重要作用。然而，在青少年中，学校午餐参与率可能下降，而从附近零售商购买食品的现象日益普遍。本研究旨在调查瑞典斯德哥尔摩13–19岁青少年在上学时段的饮食模式，重点关注学校午餐参与情况以及校内及周边的零食消费行为。

方法：研究人员开展了一项为期四年的重复横断面研究，每年从斯德哥尔摩市中心两所学校（该区域快餐零售商密度较高）招募独立的学生样本。数据收集于2019–2021年和2024年进行，包括自我报告的餐食和饮料图片以及自我评定的饮食习惯。图片通过基于学校的公民科学项目收集，使用专门构建的移动应用程序记录带有GPS标记的图片，以指示进食地点。研究人员使用人工图像注释进行营养评估。

结果：共纳入483名参与者，贡献了4,562张图片。总计21%的餐食和饮料在校外报告。校外不健康餐食的比例显著高于校内（65% 对 43%，χ² = 109.6，p < 0.001）。在校内消费的餐食更常包含完整餐食的组成部分，并且蔬菜、红肉和加工肉类、鱼类和海鲜的比例显著更高（均 p < 0.001），而校外餐食更多以零食为基础。含糖饮料在校外更常被报告（含糖饮料和人工甜味饮料的 p 均 < 0.001）。

结论：本研究表明，尽管可以获得免费校餐，斯德哥尔摩市中心的学生倾向于离开学校，在校外消费不太健康的午餐。再加上容易获得销售不健康食品的商家，以及在校内外频繁消费不健康零食，这些模式凸显了与学校食物环境相关的重要公共卫生问题。总体而言，本研究为青少年在校期间的饮食模式提供了新的见解，为未来支持和促进学生更健康饮食的研究和干预措施奠定了基础。

不良饮食习惯是全球疾病负担的重要贡献因素，也是多种非传染性疾病的重要风险因素。在瑞典，16–19岁人群中超重或肥胖者超过五分之一，但多数儿童未达到膳食推荐量。童年和青少年时期建立的饮食习惯往往延续至成年，因此学校的膳食环境至关重要。瑞典学校提供免费午餐，但青少年中不吃校餐、改为在校外购买食品的现象逐渐普遍。此前研究多依赖问卷调查，存在回忆偏倚和社会期望偏倚，且缺乏对进食地点和食物环境的客观测量。因此，本研究旨在调查瑞典斯德哥尔摩市中心13–19岁青少年在上学时段的饮食模式，重点关注校餐参与以及校内和周边零食消费。

研究人员采用重复横断面设计，于2019–2021年和2024年从斯德哥尔摩市中心两所学校（快餐零售商密度高）招募独立学生样本，共483名。参与者通过专门手机应用（BigO app和Mobile Sense）上传带GPS和时间戳的餐食/饮料照片，作为公民科学家。训练有素的营养师使用预先定义的注释方案对图像进行分类，包括餐食类型（健康/不健康）、膳食成分和饮料甜味剂。统计采用卡方检验、混合效应模型及敏感性分析。

参与者特征：共483名学生参与，其中314名来自2019–2021年研究期，169名来自2024年研究期；共提交4562张图像。

评分者间一致性分析：两名注释者对“不健康”和“健康”主类别的一致性强（K = 0.82），饮料甜味剂注释一致性为强至几乎完美（K = 0.85–0.94），食品类型类别为中度至几乎完美（K = 0.70–1.00）。

自我评定食物问卷：2024年问卷显示，近50%参与者每天吃校餐；69%每周至少一次离校购买食品；44.3%对校餐不满意。不吃校餐时，最常见的做法是完全不吃午餐（30.2%），其次是快餐店（25.3%）和杂货店（21.6%）；校外最常购买的食物类别为糖果/冰淇淋/饼干/糕点（38.2%）、能量饮料（29.3%）和快餐（24.2%）。

上学时段的餐食和饮料报告：参与者多在11:00–12:00报告午餐和饮料，零食在全天均有报告，午餐时间和下午各有一个高峰。

餐食地点和营养模式：基于GPS数据，21%的餐食在校外报告；校外不健康餐食比例显著高于校内（65% 对 43%，χ² = 109.6，p < 0.001）。校内93%为午餐，校外64%为零食；校内健康午餐比例显著更高（59% 对 41%）。校内餐食含蔬菜（38% 对 13%）、红肉和加工肉类（38% 对 19%）、鱼类和海鲜（9% 对 2%）的比例显著更高；校外水果和浆果（9% 对 1%）及全谷物（5% 对 3%）的比例较高。零食在两地均以不健康为主（66% 对 68%）。

饮料：24%的饮料在校外报告；校外含糖饮料比例为32%（校内7%），人工甜味饮料为6%（校内1%），校内无甜味饮料比例为93%（校外49%）；校内饮料中80%为水。

探索性偏倚分析：排除贡献最多或最少的参与者后，校外不健康餐食比例仍显著较高（χ² = 107.1 和 101.3，均 p < 0.001），主要结果稳健。

讨论指出，校内餐食更健康可能因为校餐以自助餐形式提供多种组分，学生可搭配完整餐食；校外餐食更多以零食为基础，即使在报告为午餐时也是如此。图像方法捕捉的是被报告的餐食而非实际消耗，也无法判断校外餐食是否替代校餐。问卷显示校餐参与率相对较高，但不吃校餐的学生比例不容忽视。学校周围快餐店、咖啡馆、便利店等是校外餐食的主要来源，与既往研究一致。校内餐食也存在问题，41%的校餐被归类为不健康，主要因为加工肉制品（如烤肉、香肠、鸡块）比例高。零食在校内外均不健康，部分可能来自校外购买或通学途中。研究优势包括客观、减少回忆偏倚；局限包括参与者依从性、选择性报告、图像级分析非独立、残余混杂、分类框架未正式验证、新冠疫情期间重叠、仅限市中心环境。未来研究需采用更大更多样样本，并考虑自动图像识别。

结论：本研究表明，尽管可以获得免费校餐，斯德哥尔摩市中心的学生倾向于在校外购买食物和饮料，校外的选择通常不太健康，可能导致校餐替代等行为。再加上学校周边容易获得不健康食品的商家，以及在校内外频繁消费不健康零食，这些模式凸显了与学校食物环境相关的重要公共卫生问题。同时，本研究为青少年在校期间的饮食模式提供了新的详细见解，为未来在更大或更多样样本中应用该方法，以及设计和评估支持学生更健康饮食的干预措施，提供了有价值的基础。