津巴布韦COVID-19紧急措施对母婴健康服务的中断与恢复：一项基于全国中断时间序列的分析

《Discover Public Health》：Disruption and recovery of maternal and child health services following COVID-19 emergency measures in Zimbabwe

　　

专业摘要翻译 背景：COVID-19紧急措施扰乱了许多低收入和中等收入国家获取基本卫生服务的途径。在津巴布韦，母婴健康（MCH）服务是初级卫生保健的核心，但关于服务中断程度和恢复情况的证据仍然有限。本研究评估了津巴布韦十个省份在COVID-19封锁措施实施前、实施期间和实施后，选定的母婴健康服务指标的变化。 方法：研究人员对2016年1月至2024年12月期间各省月度DHIS2数据进行了二次分析。采用分段中断时间序列回归，结合广义估计方程（GEE），使用泊松分布和对数链接函数，估计封锁即刻效应和封锁后恢复效应对首次产前保健（ANC）就诊、完成至少四次产前保健就诊、机构分娩、新生儿三天内产后保健、初级免疫课程完成以及新生儿死亡的影响。模型调整了省份、日历月份和省内相关性。 结果：封锁期间，完成至少四次产前保健就诊的比例下降（aRR 0.68，95% CI 0.61–0.76），新生儿三天内产后保健同样下降（aRR 0.81，95% CI 0.76–0.87）。首次产前保健就诊在封锁期间保持稳定（aRR 0.99，95% CI 0.84–1.16），但在封锁后有所增加（aRR 1.23，95% CI 1.05–1.43）。机构分娩在恢复期间也有所增加（aRR 1.25，95% CI 1.11–1.40），而新生儿死亡在封锁后增加（aRR 1.38，95% CI 1.17–1.62）。各省模式显示出异质性的中断和恢复。 结论：COVID-19封锁措施扰乱了选定的常规母婴健康服务，特别是持续产前保健和早期产后保健，而机构分娩和儿童免疫相对具有韧性。加强应急准备和恢复规划对于在未来公共卫生紧急事件期间维持母婴健康服务的连续性至关重要。

论文解读文章

一、研究背景与问题

卫生系统韧性是指卫生行动者、机构和人群在危机中做好准备、在冲击期间维持核心功能、适应中断并在不发生系统性崩溃的情况下恢复的能力。在撒哈拉以南非洲地区，疾病暴发、经济不稳定、劳动力短缺和气候相关灾害反复考验着这一韧性。津巴布韦的卫生系统长期面临多重压力：反复发生的霍乱疫情暴露了疫情准备、监测、水与卫生系统及快速响应能力方面的持续缺口；严重且持续的经济不稳定——包括货币贬值、通货膨胀、卫生部门资金不足、卫生工作者罢工和熟练专业人员外迁——制约了服务提供并削弱了机构能力；气候相关冲击进一步加剧了这些压力，2019年伊代气旋摧毁了东部省份的道路、桥梁和诊所，气候变率通过加剧粮食不安全和儿童营养不良增加了对营养相关服务的需求。

母婴健康（MCH）服务是初级卫生保健中最具时间敏感性的组成部分，产前保健、分娩支持、产后随访和婴儿免疫的延迟都可能转化为可预防的发病和死亡。在低收入和中等收入国家，这些服务高度依赖常规机构就诊、社区外展、运转正常的转诊系统和稳定的卫生人力。津巴布韦在2000年后扩大了母婴健康服务的可及性，但服务利用和质量仍然不均衡，社会经济和地理不平等持续存在，较富裕家庭的孕产妇健康服务利用明显偏高。

2020年3月，津巴布韦为遏制SARS-CoV-2传播引入了紧急措施，包括限制人员流动、交通和日常活动，全国封锁措施从2020年3月持续至8月。这些措施虽然对感染预防和控制是必要的，但可能通过限制流动性、改变就医行为、减少外展服务以及将卫生工作者重新部署到疫情应对活动中而扰乱母婴健康服务。然而，关于津巴布韦母婴健康服务在封锁前后如何变化的全国代表性证据仍然有限，现有研究多聚焦于个别机构、短期观察或广泛的医疗利用指标，缺乏对时间变化和省际差异的深入理解。本研究通过分析封锁前、封锁期间和封锁后全国及省级层面的关键母婴健康服务指标数据，填补了这一证据空白。

二、研究设计与方法

研究人员对津巴布韦卫生和儿童保健部（MoHCC）管理的常规收集的国家母婴健康服务数据进行了二次分析。数据来源于地区卫生信息系统II（DHIS2），覆盖2016年1月至2024年12月期间全国十个省份的月度省级计数。研究采用中断时间序列（ITS）设计，结合分段回归和广义估计方程（GEE），以省份-月为分析单位，使用泊松分布和对数链接函数估计封锁即刻效应和封锁后恢复效应。模型将观察期划分为三个时期：封锁前（2016年1月至2020年2月）、封锁期（2020年3月至2021年4月）和封锁后恢复期（2021年5月至2024年12月）。省份作为固定效应纳入以控制各省基线差异，日历月份作为分类变量以调整季节性。分析涵盖了六项母婴健康指标：首次产前保健（ANC）就诊、完成至少四次产前保健就诊（ANC4）、机构分娩、新生儿三天内产后保健（PNC）、初级免疫课程完成（PCC）以及新生儿死亡。

三、研究结果

3.1 描述性统计结果

与封锁前相比，首次产前保健就诊的月均数在封锁后略有下降，从封锁前的6,757.1降至封锁后的6,090.3。完成至少四次产前保健就诊呈现更明显的下降，从封锁前的月均6,782.0降至封锁期间的5,470.8，且此后仍低于封锁前水平。机构分娩月均数从封锁前的5,580.1降至封锁后的5,065.4。新生儿三天内产后保健的降幅最大，从封锁前的月均16,983.6降至封锁期间的15,125.1，并进一步降至封锁后的14,159.8。初级免疫课程完成在封锁期间下降但此后恢复，封锁后月均6,520.0超过了封锁前水平6,041.8。新生儿死亡月均数从封锁前的78.8小幅降至封锁后的71.6。

3.2 各省母婴健康服务利用变化

各省在服务利用变化上存在显著差异，最大变化集中在哈拉雷和布拉瓦约等城市和高服务量省份。

3.3 封锁对产前保健利用的影响

全国层面，封锁对完成至少四次产前保健就诊没有显著影响。但哈拉雷和布拉瓦约两个城市省份出现显著下降且封锁后未见恢复，西马绍纳兰省和中马绍纳兰省在封锁期间也出现显著下降且恢复证据有限。南马塔贝莱兰省在封锁期间反而出现显著增加，并在封锁后保持正向估计。其余省份在整个期间保持相对稳定。

3.4 封锁对机构分娩的影响

全国层面，封锁期间机构分娩出现统计学上显著的增加，但此后的增加不显著。东马绍纳兰省、南马塔贝莱兰省、西马绍纳兰省、中马绍纳兰省和米德兰省在封锁期间记录了显著的机构分娩增加，此后无显著增减。哈拉雷、布拉瓦约、马尼卡兰省和马辛戈省在封锁期间和之后均无显著变化。

3.5 封锁对产后保健利用的影响

全国层面，封锁期间和之后产后保健利用的变化均不具有统计学显著性。哈拉雷观察到显著下降，但限制解除后出现上升趋势，尽管这一恢复不显著。其他省份在封锁期间和之后均未显示显著变化。

3.6 封锁对初级免疫课程完成的影响

初级免疫服务表现出中等韧性，全国层面无显著中断。哈拉雷和马尼卡兰省在封锁期间出现统计学上显著的免疫完成下降。中马绍纳兰省在封锁期间有显著变化但之后无显著反弹。东马绍纳兰省在封锁期间无显著中断，但封锁后出现显著增加。其他省份的变化均不显著。

3.7 封锁和恢复对母婴健康的全国效应

完成至少四次产前保健就诊在封锁期间显著下降（aRR 0.68，95% CI 0.61–0.76），新生儿三天内产后保健同样显著下降（aRR 0.81，95% CI 0.76–0.87）。首次产前保健就诊、机构分娩、初级免疫课程完成和新生儿死亡在封锁期间无统计学上显著的即刻效应。封锁后恢复阶段，首次产前保健就诊显著增加（aRR 1.23，95% CI 1.05–1.43），机构分娩显著增加（aRR 1.25，95% CI 1.11–1.40），初级免疫课程完成出现边际下降（aRR 0.95，95% CI 0.90–1.00），新生儿死亡显著增加（aRR 1.38，95% CI 1.17–1.62）。完成至少四次产前保健就诊和新生儿三天内产后保健在封锁后无显著恢复效应。

四、讨论与结论

本研究表明，COVID-19紧急措施与母婴健康项目中的服务特异性而非均匀的中断相关。持续产前保健和早期产后保健在封锁期间显著下降，而首次产前保健就诊、机构分娩、初级免疫课程完成和新生儿死亡在封锁期间无显著的全国性即刻下降。封锁后首次产前保健就诊和机构分娩显著增加，初级免疫课程完成略有下降，新生儿死亡显著增加。这种模式与低收入和中等收入国家及撒哈拉以南非洲的近期综述一致，表明需要重复接触的服务如产前保健、产后保健和常规儿童健康就诊往往比紧急、高度优先或有成熟服务平台的机构分娩和免疫服务更容易受到中断。

研究结论指出，COVID-19封锁措施与津巴布韦母婴健康服务利用的不均衡变化相关。持续产前保健和早期新生儿产后保健在封锁期间受到显著干扰，而机构分娩和初级免疫课程完成在即刻封锁期间相对更具韧性。封锁后首次产前保健就诊和机构分娩的增加表明部分服务恢复，但完成至少四次产前保健就诊和早期产后保健缺乏显著恢复，加上新生儿死亡增加，表明服务接触的恢复并不必然反映整个护理连续体的完全恢复。研究支持为津巴布韦和类似环境制定实用的、服务特定的韧性策略：应急准备应明确保护产前保健和产后保健等重复接触服务，在限制期间维持社区外展和交通可及性，保护免疫供应链，并利用常规卫生信息系统在省级和地区级监测恢复情况。在未来的公共卫生紧急事件、气候相关冲击或其他中断之前加强这些系统，对于保护母婴结局同时维持实现基本母婴健康服务普遍可及的进展至关重要。