《Frontiers in Public Health》：Persistent disparities despite declining carbon monoxide mortality in the United States: a nationwide analysis, 1999–2023
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摘要翻译：背景：一氧化碳（CO）中毒仍然是一种可预防的死亡原因。然而，新出现的证据表明，近期预防进展在美国不同人群中的获益可能并不公平。关于CO死亡率差异的长期全国性评估尚不充分。目的：本研究旨在识别CO中毒死亡率的时间趋势、评估差异，并为未来研究提供信息。方
摘要翻译：背景：一氧化碳（CO）中毒仍然是一种可预防的死亡原因。然而，新出现的证据表明，近期预防进展在美国不同人群中的获益可能并不公平。关于CO死亡率差异的长期全国性评估尚不充分。目的：本研究旨在识别CO中毒死亡率的时间趋势、评估差异，并为未来研究提供信息。方法：研究人员开展了一项描述性流行病学研究，使用美国疾病控制与预防中心“广泛在线流行病学研究数据”（CDC WONDER）1999–2023年的全国死亡数据。研究人群包括25岁及以上成年人，共识别47,160例死亡。计算年龄调整死亡率，并使用Joinpoint回归评估趋势，估计年度百分比变化（APC）和平均年度百分比变化（AAPC），附95%置信区间（CI）。分析按性别、种族与族裔、年龄组、地理区域和城乡状态分层。所有分析均属于对这些数据的初次使用。结果：全国年龄标准化死亡率在研究期间下降（AAPC ?3.02%；95% CI ?4.58至?1.43），但2010年后下降速度减缓。西班牙裔成年人死亡率在2016年后大幅上升，非西班牙裔黑人成年人出现趋势逆转迹象。非都市地区死亡率仍约为都市地区的1.8倍，且有证据表明此前的下降可能已停滞。结论：美国CO中毒死亡率下降速度已放缓，并出现一定的年度反复波动迹象，同时种族、族裔和地理差异不断扩大。
论文解读
一、研究背景与问题
一氧化碳（CO）中毒是一种完全可预防的意外伤害死因，长期以来是美国公共卫生干预的重点。通过立法强制安装CO报警器、公众安全教育以及提高燃气器具安全标准等措施，美国在CO中毒预防方面取得了显著进展。1999年至2004年间，非故意、非火灾相关CO中毒的年龄调整死亡率降至每百万人口1.5例，这一里程碑常被视为伤害预防领域的公共卫生成功。然而，新近证据表明，这些成就的获益在不同人群间可能并不公平。总体死亡率下降之下，隐藏着实质性且可能正在扩大的健康差异。宏观社会因素——包括与极端天气事件相关的停电期间发电机使用增加、某些社区能源短缺和住房条件恶化——引入了新的且分布不均的风险。既有研究大多局限于特定地区和短期观察，很少以公平性为重点进行全国性长期趋势考察。为填补这一空白，研究人员利用CDC WONDER 1999–2023年全国死亡数据，考察美国成年人CO中毒死亡率趋势，旨在评估人口学和地理亚组之间的差异，并为未来研究和预防规划提供描述性证据。
二、研究设计与主要方法
研究人员开展了一项描述性流行病学研究，数据来源于美国疾病控制与预防中心广泛在线流行病学研究数据（CDC WONDER）中1999–2023年的多重死亡原因数据文件。研究人群为25岁及以上成年人，共识别47,160例CO相关死亡。CO中毒死亡定义为国际疾病分类第十次修订本（ICD-10）编码T58（CO毒性效应）作为根本或 contributing 死亡原因。研究经吉林大学第一医院医学伦理委员会批准（批准号2026-MS-022），因使用公开去标识化数据而豁免知情同意。分析按性别、种族与族裔（非西班牙裔白人、非西班牙裔黑人、西班牙裔或拉丁裔、非西班牙裔其他）、年龄组、美国人口普查局地理区域（东北部、中西部、南部、西部）以及城乡状态（都市/非都市）分层。城乡分层分析限定于1999–2020年，因为该时期是CDC WONDER多重死因数据库支持城市化特定年龄调整率计算的最新期间。研究人员计算粗死亡率和年龄调整死亡率（每10万人口，采用2000年美国标准人口的直接法），并使用Joinpoint回归程序（4.9.0.0版；美国国家癌症研究所）估计年度百分比变化（APC）和平均年度百分比变化（AAPC），附95%置信区间（CI）。模型选择采用加权贝叶斯信息准则（BIC）和置换检验（4,500次置换，双侧α=0.05）。
三、主要研究结果
（一）全国年龄调整死亡率年度趋势
1999–2023年间，美国25岁及以上成年人共发生47,160例CO相关死亡。研究期间全国年龄调整死亡率显著下降（AAPC：?3.02%；95% CI：?4.58至?1.43）。Joinpoint回归识别出不同时间阶段：1999–2007年稳步下降（APC：?2.47%），2007–2010年急剧但非显著下降（APC：?9.70%），2010–2023年继续下降但速度放缓（APC：?1.75%）。这表明总体长期下降趋势在2010年后明显减慢。
（二）按性别分层的年龄调整死亡率
男性年龄调整死亡率始终高于女性（2023年：每10万人口0.97 vs. 0.34）。两性时间模式与全国总体趋势一致：初始下降（1999–2007年男性?2.65%，女性?2.87%）、更陡下降（2007–2010年男性?9.08%，女性?8.67%）、随后放缓（2010–2023年男性?2.08%，女性?1.35%）。全研究期间男性AAPC为?3.17%，女性为?2.80%，男性下降速度略快。
（三）按种族与族裔分层的年龄调整死亡率
不同种族和族裔群体之间存在显著差异和分化趋势。非西班牙裔白人成人总体死亡率负担最高，但2010–2023年下降幅度最大（APC：?2.55%）。相比之下，西班牙裔成人死亡率从1999–2016年的下降（APC：?4.31%）逆转为2016–2023年的大幅上升（APC：8.18%；95% CI：4.42至12.07）。非西班牙裔黑人成人在1999–2017年持续下降（APC：?3.66%），随后2017–2023年出现非显著逆转（APC：3.20%），提示既往改善可能面临反转。敏感性分析显示，西班牙裔CO中毒死亡多数发生在都市地区（1999–2020年占88.2%，2018–2023年占89.7%），但不能排除都市内西班牙裔人群面临特定局部风险（如住房条件差、语言障碍、经济限制）的可能。
（四）按年龄组分层的年龄调整死亡率
1999–2023年间所有年龄组均出现总体下降（AAPC范围：?2.12%至?3.90%）。25–34岁组下降最快（AAPC：?3.90%），55–64岁组下降最慢（AAPC：?2.12%），且是唯一绝对死亡数增加的年龄组（从1999年279例增至2023年313例）。年轻成人（25–34岁和35–44岁）早期下降较快，但近年来降速放缓。
（五）按地理区域分层的年龄调整死亡率
地理差异显著。南部（AAPC：?3.76%）和中西部（AAPC：?3.01%）总体下降最快；西部在2012年后下降放缓，2012–2023年无显著变化（APC：?0.74%）。2023年各州年龄调整死亡率从北卡罗来纳州的0.29/10万到阿拉斯加州的5.90/10万不等，阿拉斯加死亡率最高，其次为密苏里州（1.42/10万）和俄克拉荷马州（1.24/10万）。1999–2023年死亡数百分比变化从北卡罗来纳州下降77%到阿拉斯加州增加133%不等。
（六）按城乡状态分层的年龄调整死亡率
非都市地区CO中毒死亡率持续高于都市地区（2023年：1.02 vs. 0.57/10万）。近年来出现分化：都市地区2012–2020年持续下降（APC：?2.17%），而非都市地区2013–2020年无显著变化（APC：0.11%），提示农村地区此前的下降可能已停滞。
四、讨论与结论总结
讨论部分指出，全国分析揭示了三个核心发现：第一，长期下降后，2010年后总体年龄调整CO死亡率明显放缓；第二，西班牙裔成人死亡率在2016年后由持续下降转为大幅上升，非西班牙裔黑人成人在2017年后出现类似逆转迹象；第三，非都市地区死亡率停滞而都市地区继续下降，城乡差距扩大。这些模式需区分两种机制：CO暴露发生率的变化和病例致死率的变化。总体下降放缓可能既反映报警器可靠性限制（文献报道探测器失效率达57%，其中40%为严重“不安全失效”）和公众认知不足，也反映极端天气事件和停电频率增加导致发电机及替代取暖设备使用上升。种族和族裔差异扩大可能涉及住房质量、取暖来源、器具安全等结构性因素以及文化和语言障碍。男性死亡率约为女性2.9倍，可能源于职业暴露差异和行为因素，但CDC WONDER数据缺乏职业和行为信息，这些机制仅为推测。地理差异方面，农村地区依赖高风险取暖燃料、停电脆弱性高，且急救服务可及性差、救护车响应时间长、安全信息更新滞后。年度数据中反复出现的死亡高峰与极端冬季事件（如2011年飓风艾琳、2014年极地涡旋、2016年冬季风暴乔纳斯、2022年冬季风暴）导致的停电和室内发电机使用相吻合。COVID-19大流行期间（2020–2023年）全国总体下降趋势未中断，但西班牙裔和非西班牙裔黑人的既有逆转在疫情背景下可能被放大，不过描述性趋势分析无法进行因果归因。研究局限性包括死亡证明数据存在错误分类和漏报、ICD编码实践可能变化、无法排除意外性和火灾相关死亡、固定2013年城乡分类可能引入错分偏倚、仅依赖死亡数据无法捕获非致死事件、低人口州估计不稳定、多重比较未校正以及生态学关联不能推广至个体水平。结论指出，观察到的趋势表明CO中毒死亡率的长期下降可能已达到转折点。复杂且不平等的风险格局提示，仅靠全人群方法可能不足以解决持续存在的差异。未来研究应探讨从普遍策略向更具针对性的策略转变——纳入技术可靠性、公众意识和预防资源的差异化可及性——是否能够减轻观察到的差异。
