《Circulation: Heart Failure》：Health-Related Quality of Life in Older Patients With Advanced Heart Failure From Before to 2 Years After Heart Transplantation or Long-Term Mechanical Circulatory Support: Findings From the SUSTAIN-IT Study
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摘要翻译：
背景：健康相关生活质量（HRQOL）是考虑接受高级治疗的老年心力衰竭患者的关键考量因素。研究人员评估了老年（60–80岁）患者在心脏移植（HT）或长期机械循环支持（MCS）前至术后24个月的HRQOL变化，并确定了与HRQOL变化相关的因素。
方法
摘要翻译：
背景：健康相关生活质量（HRQOL）是考虑接受高级治疗的老年心力衰竭患者的关键考量因素。研究人员评估了老年（60–80岁）患者在心脏移植（HT）或长期机械循环支持（MCS）前至术后24个月的HRQOL变化，并确定了与HRQOL变化相关的因素。
方法：这项观察性研究的数据收集自美国13个中心，通过患者自我报告量表（EuroQol-5-dimension-3L视觉模拟量表评分：0=最差–100=可想象的最佳健康状态及维度评分；堪萨斯城心肌病问卷-12总评分/领域评分：0–100，越高表示健康状态越好；以及其他测量）和6分钟步行试验获得。分析采用多变量线性混合效应模型。
结果：在393名入组者中，305人接受了手术：HT伴移植前MCS（HT MCS）=69人，HT不伴移植前MCS（HT non-MCS）=92人，长期MCS=144人。队列平均年龄为66.9±4.7岁，78%为男性，83%为白人，78%已婚/有伴侣，71%受过高中以上教育。HT non-MCS组和长期MCS组在术后6个月内平均视觉模拟量表评分显著改善，并持续至术后24个月；HT MCS组EuroQol-5-dimension-3L基线视觉模拟量表评分高于其他两组，且在24个月随访期间无显著改善。三组平均堪萨斯城心肌病问卷-12总评分均改善（基线至6个月，持续至24个月）。与HT non-MCS相比，长期MCS的主效应显示堪萨斯城心肌病问卷-12总评分降低?11.2（?17.3至?5.1；P<0.001）分，EuroQol-5-dimension-3L视觉模拟量表降低?9.9（?16.1至?3.8；P=0.002）分。
结论：HT MCS的HRQOL改善因测量工具而异；HT non-MCS和长期MCS的改善持续至24个月，无论测量工具如何。HRQOL的领域在手术后改善，但因手术策略和术后时间而异。长期MCS与HRQOL随时间下降相关。这些发现为考虑治疗选择的患者提供了重要信息。
论文解读文章
一、研究背景与目的
尽管心力衰竭（HF）的治疗方法已显著进步，但老年患者仍常需要考虑高级治疗策略，如心脏移植（HT）或长期机械循环支持（MCS）。然而，由于确立疗效的里程碑式试验往往排除了老年HF人群，针对这一老年群体的数据相对缺乏。在考虑治疗时，所有患者尤其是老年患者，关键考量因素是治疗对其健康相关生活质量（HRQOL）的获益。既往大多数以HRQOL为结局的晚期HF治疗研究仅聚焦于HT或MCS，且很少有研究专门关注老年HF患者；同时，缺乏前瞻性、纵向研究来比较HT与长期MCS后的HRQOL。为填补这一证据空白，研究人员开展了SUSTAIN-IT（Sustaining Quality of Life of the Aged: Heart Transplant or Mechanical Support）多中心、前瞻性、观察性研究。本论文报告了老年（60–80岁）HF患者从术前至术后24个月HRQOL（总体及维度/领域）的变化，并将HT患者分为移植前接受MCS（HT MCS）与未接受MCS（HT non-MCS）两组，同时纳入因不符合HT条件而接受长期MCS的患者。研究旨在比较三种手术策略下的HRQOL轨迹，并识别与总体HRQOL变化相关的因素（包括人口学特征、纽约心脏协会（NYHA）分级、合并症、功能能力、心理社会因素及手术策略），假设长期MCS组在所有时间点的总体HRQOL及维度/领域得分均低于两个HT组，且手术策略和合并症与术前至术后24个月的HRQOL降低相关。
二、研究方法概述
该研究为前瞻性、纵向、多中心观察性设计，遵循STROBE队列报告指南。受试者于2015年10月1日至2018年12月31日从美国13个具有HT和MCS项目的中心招募，共纳入305名接受手术的患者（HT MCS=69，HT non-MCS=92，长期MCS=144）。HRQOL采用通用量表EuroQol-5-dimension-3L（EQ-5D-3L，包含视觉模拟量表VAS及五个维度）和HF特异性量表堪萨斯城心肌病问卷-12（KCCQ-12，总评分及四个领域）进行测量；同时使用患者健康问卷-8（PHQ-8）筛查抑郁、状态-特质焦虑量表（STAI-state）评估焦虑、6分钟步行试验评估功能能力。主要终点为EQ-5D-3L VAS和KCCQ-12总评分（OSS）从术前至术后24个月的轨迹，采用加权和未加权的线性混合效应模型分析，模型包含个体随机截距和斜率，以及时间与手术策略的交互项。为平衡基线特征，使用梯度提升逻辑回归生成倾向评分权重；还采用基于标志点的敏感性分析评估术后死亡对HRQOL的影响，并使用死亡或平均KCCQ-12 OSS<45的复合终点进行额外分析。所有分析按意向性治疗原则进行，显著性水平为双侧5%。
三、主要研究结果
（一）基线特征与临床结局
整个队列平均年龄66.9±4.7岁，多数为男性（78%）、白人（83%）、已婚/有伴侣（78%）、受过高中以上教育（71%）。长期MCS组年龄更大、合并症更多。基线时大多数患者为NYHA III–IV级，左心室射血分数<30%。至术后24个月，全队列最常见的不良事件为重大感染（43%）；与两个HT组相比，长期MCS组重大出血、心律失常和神经功能障碍更常见。长期MCS组术后24个月内的再住院率最高（79%），且总体生存率显著低于两个HT组。
（二）EQ-5D-3L VAS与维度变化
HT non-MCS组和长期MCS组平均VAS评分从术前（分别为54和46）至术后6个月显著改善（6–24个月范围：HT non-MCS=80–85，长期MCS=70–73），并持续至24个月。HT MCS组基线VAS评分较高（68），术后未进一步显著改善。横断面比较显示，长期MCS组在大多数术后时间点的VAS评分显著低于两个HT组。EQ-5D-3L各维度报告问题的频率随分组、维度和时间而变化：两个HT组在自我照顾、日常活动和行动能力方面报告的问题少于长期MCS组；三组在术后12个月和24个月均有14%–33%报告焦虑/抑郁问题、32%–50%报告疼痛/不适问题。6分钟步行试验结果支持了行动能力的组间差异，长期MCS组多数时间点步行距离较低。
（三）KCCQ-12总评分与领域变化
三组平均KCCQ-12 OSS从基线（长期MCS=35，HT non-MCS=47，HT MCS=59）至术后6个月均改善，并持续至24个月。但横断面比较显示，术后6–24个月长期MCS组OSS（范围60–62）显著低于HT non-MCS组（82–89）和HT MCS组（77–86）。KCCQ-12各领域（身体和社会限制、症状频率、生活质量）在三组均随时间改善，但长期MCS组的改善幅度小于HT组。此外，长期MCS组中不同设备类型（HeartMate II、HeartWare HVAD、HeartMate 3）之间HRQOL无显著差异。
（四）手术策略与HRQOL变化的关联
多变量回归模型显示，以HT non-MCS为参照，长期MCS的主效应在KCCQ-12 OSS中降低?11.2分（95% CI，?17.3至?5.1；P<0.001），在EQ-5D-3L VAS中降低?9.9分（95% CI，?16.1至?3.8；P=0.002）。缺血性心肌病和糖尿病也与EQ-5D-3L VAS降低相关。基于标志点的敏感性分析和复合终点分析结果与主要结果一致，其中52.8%的长期MCS组患者达到死亡或平均KCCQ-12 OSS<45的复合终点，而HT MCS组为17.4%，HT non-MCS组为8.7%。
四、讨论与结论总结
讨论部分指出，本研究的独特贡献在于直接比较了老年患者接受HT（伴或不伴移植前MCS）与长期MCS后的HRQOL纵向变化。结果显示，无论采用哪种测量工具，HT non-MCS和长期MCS组的HRQOL均在术后早期改善并持续至24个月；HT MCS组因基线HRQOL较高，测量工具不同呈现不同模式。长期MCS组虽术后HRQOL有临床意义上的改善，但始终低于HT组，且与更多不良事件和较低生存率相关。HT前是否需要MCS并不影响术后HRQOL，这支持MCS作为桥接策略的价值。研究还发现，手术策略是HRQOL变化的最主要相关因素，糖尿病等合并症也影响HRQOL。临床意义在于，临床医生应与老年患者充分讨论不同治疗策略对HRQOL的预期影响，注意长期MCS患者的获益与风险平衡，并关注行动能力、疼痛/不适和心理健康等领域以指导干预。结论翻译：HT MCS的HRQOL改善因测量工具而异；HT non-MCS和长期MCS的改善持续至24个月，无论测量工具如何。HRQOL各领域在术后改善，但因手术策略和术后时间不同而存在差异。长期MCS与HRQOL随时间降低相关。这些发现为考虑高级心脏外科治疗选择的HF患者提供了重要信息。
