AQP4-IgG阳性视神经脊髓炎谱系疾病脊髓炎的诊断价值：新型与经典脊髓MRI征象的系统评估

《Neurology》：Diagnostic Utility of Novel and Established Spinal MRI Signs in AQP4-IgG-Seropositive NMOSD Myelitis

　　

背景与目的：脊髓炎是水通道蛋白-4免疫球蛋白G血清阳性（AQP4-IgG+）视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）的常见表现，其特征性MRI表现为长节段横贯性脊髓炎（LETM）。亮斑病变（BSLs）及一种新型“双轮廓LETM”征也逐渐被观察到，但其患病率及诊断效用尚不明确。本研究旨在描述AQP4-IgG+ NMOSD脊髓炎的脊髓MRI特征，并评估已有及新型MRI征象的诊断性能。 方法：研究人员回顾性分析了某大学医院收治的成人AQP4-IgG+ NMOSD脊髓炎患者在急性期（<30天）、亚急性期（1–3个月）和缓解期（>3个月）的脊髓MRI扫描。对MRI特征进行了描述性分析。对急性期扫描评估了特定MRI征象，包括H征、双轮廓LETM征、BSLs和矢状环状强化，并与其它原因所致的脊髓病进行比较。计算了敏感性、特异性和似然比。 结果：在217例AQP4-IgG+ NMOSD患者（发病年龄中位数44.5岁，女性占95.9%）中，170例（78.3%）发生过脊髓炎。共审查了331次NMOSD脊髓MRI扫描。对照组包括72次扫描，最常见于脊髓梗死（39例）和特发性横贯性脊髓炎（14例）患者。将分析限定于首次脊髓炎发作（53次扫描）时，LETM在88.7%的病例中被观察到，BSLs、双轮廓LETM征和矢状环状强化的敏感性分别为64.0%（95% CI 50.1%–75.9%）、47.2%（95% CI 34.4%–60.3%）和60.0%（95% CI 46.2%–72.4%），特异性分别为98.6%（95% CI 92.2%–99.7%）、98.6%（95% CI 92.4%–99.8%）和96.4%（95% CI 87.9%–99.0%）。联合这些征象进一步提高了特异性，但将敏感性降至约30%。当将急性期首次及复发性脊髓炎合并分析（161次扫描）时，这些征象的患病率分别降至56.5%、19.9%和44.1%。在缓解期，129次扫描中有12.4%观察到完全影像学消退，而56.6%存在脊髓萎缩。 讨论：BSLs、双轮廓LETM征和矢状环状强化表现出高特异性，可能有助于将NMOSD与其他原因所致的长节段脊髓病相鉴别。双轮廓LETM征是一种新的影像学特征，尤其在首次急性脊髓炎中。然而，对照组中非炎症性脊髓病比例较高，这可能限制了结果的普适性。需要在独立队列中进行进一步验证。

研究背景

视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）是一种罕见但严重的自身免疫性中枢神经系统炎症性疾病，核心病理机制为星形胶质细胞损伤，继发脱髓鞘和神经元损害。临床上，NMOSD可表现为视神经炎、急性横贯性脊髓炎、极后区综合征等多种核心症候群。准确区分NMOSD与其他炎性脱髓鞘疾病，特别是髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病（MOGAD），至关重要，因为两者的治疗策略和远期预后差异显著。急性横贯性脊髓炎是NMOSD最常见的初始表现之一，约40%的患者以此发病，常导致严重残疾。其关键的影像学标志是长节段横贯性脊髓炎（LETM），该特征已被纳入2015年诊断标准，对鉴别多发性硬化（MS）具有高度特异性。然而，长节段脊髓病变（LESCL）并非NMOSD所独有，在MOGAD、系统性自身免疫病相关性脊髓炎及感染性疾病中也可出现类似影像模式。此外，血管性疾病如脊髓梗死和硬脊膜动静脉瘘也可能模拟LETM表现。因此，寻找更具特异性的MRI生物标志物对于早期精准诊断至关重要。已有研究报道了亮斑病变（BSLs）等征象，但基于临床观察，研究人员识别出一种新型影像学特征——“双轮廓LETM”征，其在T2加权成像上表现为前部更亮的片状成分与后方相对较暗的高信号并存。鉴于MRI通常在AQP4抗体结果回报之前即可获得，高度特异的MRI征象可能有助于脊髓炎患者的早期诊断。本研究旨在系统描述AQP4-IgG血清阳性（AQP4-IgG+）NMOSD脊髓炎在不同阶段的脊髓MRI特征，并评估已有及新型影像标记物在鉴别LESCL病因中的诊断性能。

研究方法与关键技术

这是一项回顾性研究。研究人员从Siriraj医院（一所大学医院）和Siriraj Piyamaharajkarun医院的NMOSD数据库中筛选出符合标准的患者。关键方法包括：

1. 1.
   研究对象与分组：纳入年龄≥18岁、至少有一次脊髓炎发作且有可供审阅的MRI、经细胞法检测为AQP4-IgG阳性的NMOSD患者。同时设立非NMOSD对照组，包含其他常表现为LESCL的病因，如MOGAD、系统性自身免疫病相关性脊髓炎（白塞病、结节病）、特发性横贯性脊髓炎、脊髓梗死、血管内大B细胞淋巴瘤以及亚急性联合变性。
2. 2.
   MRI分期与评估：将所有MRI扫描按临床阶段分为急性期（发作后30天内）、亚急性期（1–3个月）和缓解期（超过3个月）。由两名神经放射科医生对MRI征象进行独立盲法评估，不一致处由第三名仲裁者裁定。评估内容包括T2异常、轴位受累范围、LESCL、特定MRI征象（H征、BSLs、双轮廓LETM征）、对比增强及其模式，以及缓解期的残余病灶和脊髓萎缩。
3. 3.
   统计分析方法：计算各征象的敏感性、特异性及似然比，并采用Cohen Kappa系数评估阅片者间一致性。

研究结果

患者特征：共纳入217例AQP4-IgG+ NMOSD患者，其中女性占95.9%，发病年龄中位数44.5岁。170例（78.3%）曾发生脊髓炎，多数（69.4%）有复发史。

急性期MRI特征：分析了161次急性期MRI扫描。LESCL见于90.7%的扫描，最常累及颈胸段。轴位上，83.7%的病灶超过脊髓横截面积的三分之二。T2加权像上，斑片状/不均匀高信号为主要模式（64.0%），双轮廓LETM征见于19.9%的扫描。BSLs在56.5%的扫描中被发现，中央型多于外周型。H征少见（7.5%）。对比增强见于75.7%的扫描，矢状环状强化是最常见的强化模式（44.1%）。

亚急性期与缓解期MRI特征：亚急性期（41次扫描）中，LESCL患病率降至75.6%，脊髓肿胀和对比增强减少。缓解期（129次扫描）中，仅12.4%显示T2异常完全消退，而56.6%出现脊髓萎缩。

急性NMOSD脊髓炎影像征象的诊断效能：与非NMOSD对照组（72例）相比，多项征象对急性AQP4-IgG+ NMOSD脊髓炎具有高度特异性，包括BSLs（56.5% vs 1.4%）、双轮廓LETM征（19.9% vs 1.4%）和矢状环状强化（44.1% vs 3.5%）。在首次脊髓炎发作的分析中，BSLs、双轮廓LETM征和矢状环状强化的敏感性分别提升至64.0%、47.2%和60.0%，特异性均保持在96%以上。联合任意两个征象可将特异性提升至100%，但敏感性显著降低至约30%。阳性似然比表明，这些征象的存在强烈支持急性AQP4-IgG+ NMOSD的诊断。

讨论与结论

本研究表明，BSLs、双轮廓LETM征和矢状环状强化是急性AQP4-IgG+ NMOSD脊髓炎的高度特异性MRI标记物。其中，BSLs是最敏感的单个标记物。双轮廓LETM征作为一项新发现的影像学特征，在首次脊髓炎发作时敏感性更高，可能在疾病初诊时最具价值。这些征象的病理生理基础可能与AQP4高表达区域的严重组织损伤、微囊变或组织损伤梯度有关。相比之下，H征在NMOSD中并不特异。纵向观察显示，NMOSD脊髓炎后的影像学恢复通常不完全，超过半数患者出现脊髓萎缩，这强调了早期诊断和有效预防复发的重要性。

研究结论：高度特异的MRI特征，包括BSLs、双轮廓LETM征和矢状环状强化，能显著提高对表现为急性脊髓炎的AQP4-IgG+ NMOSD患者的诊断信心。尽管敏感性仍不完美，但这些影像标记物提供了有临床意义的鉴别诊断价值，尤其是在血清学检测延迟或不可得的情况下。双轮廓LETM征的识别进一步扩展了NMOSD相关的影像表型谱，并在首次脊髓炎发作时尤其具有提示意义。