《Maternal and Child Health Journal》：Investigating the Relationship Between Highly Collaborative Local Health Jurisdictions and County-Level Perinatal Health Outcomes
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**摘要**
**目的** 阐明跨部门协作与围产期健康结局之间的关系，对于建立改善母婴健康的工具至关重要。本研究旨在确定居住在高度协作的地方卫生辖区是否与个体经历不良围产期健康结局的概率相关。
**方法** 研究人员利用2018年全国公共卫生系统纵向调查（
**摘要**
**目的** 阐明跨部门协作与围产期健康结局之间的关系，对于建立改善母婴健康的工具至关重要。本研究旨在确定居住在高度协作的地方卫生辖区是否与个体经历不良围产期健康结局的概率相关。
**方法** 研究人员利用2018年全国公共卫生系统纵向调查（National Longitudinal Survey of Public Health Systems，NALSYS）的数据，测量了地方卫生部门与社会服务组织之间的协作水平。随后采用潜在类别分析（Latent Class Analysis，LCA）识别高协作与低协作县，并通过多元逻辑回归评估在分娩时居住于高协作与低协作县的个体发生六项选定围产期不良健康结局的概率。健康结局数据选自2018年全国生命统计系统（National Vital Statistics System，NVSS）。
**结果** 使用覆盖美国全国的地方卫生部门样本，研究人员发现，居住于高协作县与不良围产期健康结局概率之间的关联存在显著的种族差异。白人女性若居住于高协作县而非低协作县，其发生不良围产期健康结局的概率较低；而黑人女性则呈现相反趋势。按支付方分层后，拥有私人保险的个体若居住于高协作县，其妊娠期糖尿病风险较低；而由医疗补助（Medicaid）覆盖的个体则几乎未见影响。
**实践结论** 这些结果表明，地方卫生辖区在规划和实施应对社区健康需求的协作活动时，应更加关注历史上被边缘化人群的需求。
**地方卫生协作与围产期健康结局：来自县级数据的实证解读**
**一、研究背景与问题提出**
尽管美国在医疗保健方面的支出位居全球前列，但其孕产妇和婴儿死亡率在高收入国家中仍然最高，且大量死亡本可预防——全国性审查发现，高达84%的妊娠相关死亡可通过改善护理质量、可及性和协调性来避免。COVID-19疫情进一步推高了孕产妇死亡率，并扩大了围产期结局中既存的种族差异，其中黑人女性死于妊娠相关原因的比例约为白人女性的三倍，这一差异在收入和受教育水平各阶层均持续存在。此外，罗诉韦德案（Roe v. Wade）的推翻增加了获得安全堕胎护理的障碍，可能对有色人种造成不成比例的影响。
现有证据虽然有限但一致表明，系统协作能够改善人群健康结局。公共卫生辖区扩大其多部门协作网络后，可预防死亡有所减少；协作也与急诊就诊和住院率降低相关。定性研究提示，协作伙伴关系是围产期结局特别好的地方公共卫生辖区成功的关键。在实践中，促进社会服务与地方公共卫生实体协作的项目可见围产期结局改善，例如洛杉矶的MAMA's Neighborhood倡议、联邦最大规模的“健康起步”（Healthy Start）项目均以跨部门协作为核心策略。然而，采用标准化协作指标、严格定量检验系统协作与县级围产期结局关系的研究仍然缺乏。本研究旨在填补这一空白。
本研究人员此前曾考察过提供母婴健康（MCH）服务的地方卫生部门（LHD）所在县的协作特征，发现提供MCH服务的LHD在社区组织、LHD和社会服务部门之间表现出更强的跨部门协作，且农村和高脆弱性社区的协作水平最低。在此基础上，本研究进一步探究跨部门协作与LHD直接提供MCH服务的县级围产期健康结局之间的关系，并检验这些结局是否因种族、民族和支付方类型而异。
**二、主要关键技术方法**
本研究为横断面设计，使用2018年全国公共卫生系统纵向调查（NALSYS）数据测量地方卫生部门与社会服务组织之间的协作，以“由LHD与同时提供社会服务的社区组织协作交付的基本公共卫生服务百分比”作为协作度量。样本限定为2016年全国县市卫生官员协会（NACCHO）数据中报告直接提供MCH服务的LHD所服务的单一县，排除多县辖区和多个LHD的县，最终纳入527个县。采用潜在类别分析（LCA）将县划分为高协作与低协作两组。个体层面健康结局数据来自2018年全国生命统计系统（NVSS），包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、孕产妇重症监护病房（ICU）入住、低出生体重、早产和新生儿重症监护病房（NICU）入住六项指标。统计分析采用未调整和调整的逻辑回归模型，标准误在州和县级聚类，调整个体与县级人口学特征、孕产妇脆弱性指数（MVI）及种族/民族与协作状态的交互项；并按支付方（Medicaid与私人保险）和种族（非西班牙裔黑人与非西班牙裔白人）进行分层，使用似不相关回归（seemingly unrelated estimation）比较分层模型系数。所有分析均加权以反映NALSYS的分层抽样设计。
**三、研究结果**
**妊娠期糖尿病**：调整与未调整模型中均未发现高协作县居住与妊娠期糖尿病之间的显著关联。交互项边际效应显示，高协作县居住使白人个体妊娠期糖尿病概率降低0.46个百分点（SE=0.28，p<0.1），使黑人个体降低0.70个百分点（SE=0.36，p<0.05）。
**妊娠期高血压**：无论调整与否，高协作县居住对妊娠期高血压概率均无显著边际效应（p>0.1），种族与协作的交互项亦无显著效应。
**孕产妇ICU入住**：高协作县居住对孕产妇ICU入住概率无显著边际效应（p>0.1），种族交互项亦不显著。
**低出生体重**：高协作县居住对低出生体重概率无显著总体效应，但存在非显著的降低趋势。种族与协作的交互项显著：高协作县中白人个体低出生体重概率降低0.41个百分点（SE=0.16，p<0.01），而黑人个体则增加0.87个百分点（SE=0.36，p<0.05）。
**早产**：结果与低出生体重相似，总体呈非显著负效应。交互项显著：高协作县中白人个体早产概率降低0.66个百分点（SE=0.26，p<0.05），黑人个体则增加0.93个百分点（SE=0.47，p<0.05）。
**NICU入住**：高协作县居住与NICU入住概率无显著关联（p>0.1），种族交互项亦不显著。
**种族与支付方分层**：私人保险个体若居住于高协作县，妊娠期糖尿病概率降低8.75个百分点（SE=4.44，p<0.1）；Medicaid覆盖个体未见任何结局的显著效应。按种族完全分层后，非西班牙裔白人无显著关联，但非西班牙裔黑人居住于高协作县时低出生体重概率增加5.39个百分点。白人个体在高协作县呈现不良婴儿结局概率下降的方向性趋势，黑人个体则呈现上升的方向性趋势。两组人群在高协作县均似乎有较低的妊娠期糖尿病概率，但未达显著水平。
**四、讨论与结论**
研究发现，基本公共卫生服务交付中的协作与围产期健康结局之间的关联因种族和支付方而异。种族与协作的交互项显示，非西班牙裔黑人在高协作县低出生体重和早产概率更高，而非西班牙裔白人在高协作县两者概率更低；种族分层模型进一步支持了这一差异。按支付方分层时，私人保险个体在高协作县妊娠期糖尿病概率较低，Medicaid覆盖者则无效应。这些结果表明协作带来的围产期健康益处未被充分实现且分布不均。
既有研究认为协作通过汇集资源和解决上游社会决定因素来改善人群和围产期健康，这有助于解释私人保险人群中高协作与妊娠期糖尿病减少之间的反向关联，但不能解释Medicaid参保者缺乏获益或黑人在高协作县面临更高风险。经济和种族差异很大程度上归因于相互关联的社会决定因素，包括教育、收入、环境暴露和心理社会压力。系统协作或许能解决部分决定因素，但可能不足以抵消黑人和低收入个体所经历的不成比例的不良围产期结局。历史性的隔离与歧视造成系统性种族主义，通过多种渠道影响黑人社区终生压力暴露和围产期结局；低社会经济地位（许多Medicaid参保者所处状况）同样会造成巨大压力并迫使个体在基本需求与医疗保健之间做出权衡。
高协作县中黑人个体低出生体重风险增加值得进一步研究。这种增加以及黑人母亲整体缺乏获益可能由反向因果解释——已有不良黑人围产期结局的县可能更倾向于增加协作；更可能的是，县内服务可得性的种族隔离使协作改善了白人人群的结局，同时使黑人人群处于不利地位。近期婴儿死亡研究发现，城市县中较高水平的结构性种族主义和不平等导致白人死亡率下降而黑人死亡率上升。本研究虽调整了农村性并在州和县级聚类，但未直接测量结构性种族主义或地理隔离程度。
研究优势在于使用具有全国代表性的NALSYS数据评估地方公共卫生协作，LCA的使用有助于控制潜在混杂因素，且跨种族和支付方类别结果的一致性支持所观察到的差异是真实效应。局限性包括横断面设计无法推断因果、样本仅限LHD直接提供MCH服务的县、数据来自疫情前、未能测量县级护理质量等。
结论：围产期健康结局与基本公共卫生活动多部门协作之间的关系在种族和支付方群体间并不一致。地方公共卫生协作努力应更关注解决围产期健康结局中的不公平现象以及历史上被边缘化群体的特定需求。需进一步研究确定如何最好地利用协作来惠及非西班牙裔黑人个体和Medicaid参保者，改善围产期健康结局。
