《Toxicology Reports》：Intravenous lipid emulsion as rescue therapy in severe quetiapine overdose: A case report
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严重喹硫平过量可导致中枢神经系统抑制和心血管不稳定；然而，难治性分布性休克（refractory distributive shock）是一种罕见且危及生命的表现。静脉脂质乳剂（intravenous lipid emulsion, ILE）已成为高亲脂性药物
严重喹硫平过量可导致中枢神经系统抑制和心血管不稳定；然而，难治性分布性休克（refractory distributive shock）是一种罕见且危及生命的表现。静脉脂质乳剂（intravenous lipid emulsion, ILE）已成为高亲脂性药物中毒的一种潜在辅助疗法，尽管证据仍然有限。研究人员报告了一例25岁女性患者，故意摄入约4.5 g喹硫平，尽管接受了机械通气和双血管升压药支持，仍出现进行性神经功能恶化和难治性分布性休克。实验室检查结果显示严重代谢性酸中毒伴高乳酸血症（hyperlactataemia），超声心动图显示高动力型血流动力学特征伴体循环血管阻力降低。鉴于血流动力学不稳定和神经功能损害持续存在，研究人员给予了20%静脉脂质乳剂作为抢救治疗。三小时内，患者表现出显著的神经功能改善，意识恢复（格拉斯哥昏迷评分[Glasgow Coma Scale, GCS]为14/15），同时血流动力学逐步稳定，允许停用血管升压药。乳酸水平在9小时内恢复正常，患者在24小时成功拔管，未发生与治疗相关的不良事件。该病例突出了静脉脂质乳剂在严重喹硫平中毒伴难治性血流动力学和神经功能损害中作为辅助抢救治疗的潜在作用。尽管无法明确建立因果关系，但时间关联性和快速临床反应支持在常规支持措施不足时考虑使用该治疗。
**1. 引言**
自杀是全球重大公共卫生问题，每年报告死亡人数超过70万。故意自毒是自杀行为的重要毒理学表现，涉及多种处方药物和有毒制剂。过量服用神经精神药物，尤其是非典型抗精神病药喹硫平，可导致中枢神经系统抑制和心血管不稳定；严重情况下可出现深度镇静、昏迷、低血压、心动过速、癫痫发作、横纹肌溶解、代谢紊乱甚至死亡。目前，对无特效解毒药的神经精神药物中毒，现有治疗主要依靠支持措施，包括活性炭、胃灌洗、液体复苏、碳酸氢钠、升压药、抗心律失常药和除颤等。然而，当这些措施无法缓解症状时，静脉脂质乳剂（intravenous lipid emulsion, ILE）已被报道为治疗抗精神病药和抗抑郁药严重毒性反应的辅助疗法。喹硫平是一种高亲脂性药物，其毒代动力学特点为使用脂质乳剂提供了理论依据。由于伦理限制，针对神经精神药物中毒的人类随机对照试验不可行，现有证据主要来自病例报告和小型病例系列。本研究报告一例年轻女性严重喹硫平过量后出现难治性分布性休克和显著神经功能损害，经20%静脉脂质乳剂抢救后快速恢复，旨在为临床实践提供参考。
**2. 病例呈现**
研究人员报告了一例25岁女性患者，有焦虑抑郁障碍病史，长期口服喹硫平150 mg/d、氯硝西泮2.5 mg/d和氟西汀40 mg/d，并有两次自杀未遂史。患者因意识水平下降伴空喹硫平泡罩包装被送至厄瓜多尔基多南方总医院IESS急诊，估计故意摄入约4.5 g喹硫平。入院时格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale, GCS）为10/15（E2V3M5），随后恶化至8/15（E1V2M5），需行气管插管和机械通气。非增强头颅计算机断层扫描（computed tomography, CT）排除急性颅内病变，胸部CT提示吸入性肺炎。动脉血气分析显示中度代谢性酸中毒（pH 7.33，碳酸氢盐19.4 mmol/L，碱剩余?6.9 mmol/L），随后乳酸峰值升至5.2 mmol/L。实验室检查发现轻度低钾血症（3.24 mmol/L）及脂肪酶轻度升高，肝肾功能、凝血功能基本正常。尿毒理学筛查未检出阿片类、可卡因、巴比妥类、苯二氮卓类（对氯硝西泮敏感性可能不足）、苯丙胺和大麻等常见物质；因机构急诊实验室无法实时检测，未行血浆喹硫平定量测定。
在重症监护病房（intensive care unit, ICU）期间，患者出现持续性低血压和窦性心动过速（130次/分），需要血管加压素（0.02 IU/min）和去甲肾上腺素（0.25 μg/kg/min）双联支持。床旁经胸超声心动图显示左心室高动力性功能，射血分数保留，心脏指数3.6 L/min/m2，体循环血管阻力指数（systemic vascular resistance index, SVRI）为1533 dyn·s·m2/cm?，符合高动力性分布性休克。由于神经和血流动力学损害持续，研究人员给予20%静脉脂质乳剂（Intralipid?，Fresenius Kabi AB，瑞典）作为抢救治疗，方案为1.5 mL/kg负荷剂量，随后以0.25 mL/kg/min持续输注1小时。治疗后3小时内，患者GCS改善至14/15（E3V5M6），意识明显恢复；血管加压素和去甲肾上腺素剂量逐渐减少并最终停用。乳酸水平在9小时内恢复正常。24小时动脉血气显示pH 7.40，碳酸氢盐21 mmol/L，乳酸1.0 mmol/L。患者在24小时成功拔管，第4天转至精神科继续治疗。整个过程中未观察到与脂质治疗相关的不良事件。通过连续监测神经、血流动力学和代谢指标，研究人员观察到脂质乳剂给药后短期内客观改善。
**3. 讨论**
本病例以难治性分布性休克为突出特点，这在喹硫平过量中并不常见，因其通常表现为单纯神经抑制和窦性心动过速。喹硫平属于高亲脂性药物，其计算辛醇/水分配系数（XLogP）约为2.81，且可干扰离子通道和导致心肌抑制，这为使用脂质乳剂提供了理论和药理基础。脂质乳剂可能通过脂质穿梭机制将脂溶性药物从脑和心脏等高灌注器官再分布到外周组织，同时具有正性肌力作用、提供心肌能量底物、改善线粒体功能及调节一氧化氮介导的血管舒张等直接药理效应。本病例的给药方案参考了局麻药系统性中毒的推荐剂量，但这一外推存在局限，因为喹硫平过量经口服途径，其吸收、分布、代谢和再分布动力学与局麻药静脉暴露不同，目前尚无标准方案。尽管时间关联性不能确立因果关系，患者同时接受了重症支持治疗，但治疗后短期内神经和血流动力学改善与其他报告相似。本研究的局限性包括缺乏血浆喹硫平定量测定、未进行连续心电图监测以评估QTc间期变化、尿苯二氮卓筛查可能因氯硝西泮代谢物检测敏感性不足而呈假阴性。此外，脂质乳剂使用需权衡风险，如胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征、高脂血症、实验室干扰等，本病例未观察到相关不良事件。总体而言，该病例支持在常规支持措施不足时个体化考虑脂质乳剂作为辅助抢救治疗。
**4. 结论**
严重喹硫平过量可能伴有明显神经功能损害和难治性分布性休克，构成潜在高死亡率的临床情况。本病例中，静脉注射20%脂质乳剂作为辅助抢救治疗与客观的神经功能改善、血流动力学不稳定的逐渐逆转和乳酸酸中毒正常化在时间上相关，且无主要治疗相关不良事件。尽管现有证据仅限于病例报告和叙述性综述，这些发现支持在高度亲脂性精神药物（如喹硫平）引起的严重中毒中考虑脂质乳剂治疗，特别是当标准支持措施不足时。
