《Sleep and Breathing》：Hypoxic burden reduction after lateral pharyngoplasty in patients with obstructive sleep apnea: Beyond the apnea-hypopnea index
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目的：呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index, AHI）传统上用于评估阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）的严重程度和手术结局，但在反映心血管风险和病理生理负荷方面存在局限性。尽管外侧咽成形术（l
目的：呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index, AHI）传统上用于评估阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）的严重程度和手术结局，但在反映心血管风险和病理生理负荷方面存在局限性。尽管外侧咽成形术（lateral pharyngoplasty）在降低AHI方面已显示出良好的结局，但其对低氧负荷（hypoxic burden, HB）的影响仍属未知。本研究评估了接受外侧咽成形术的OSA患者HB的变化，包括根据Sher标准被归类为手术失败的患者。方法：这项观察性、纵向研究采用回顾性与前瞻性混合设计，纳入了2016年至2025年间接受外侧咽成形术（第6版）的27例OSA成人患者，并具备完整的术前和术后多导睡眠监测（polysomnography, PSG）数据用于HB评估。HB使用经验证的商业软件计算。采用非参数检验进行组内和组间比较。手术成功根据Sher标准定义。结果：在所有变异中均观察到HB显著降低：总睡眠时间（中位数从97.1%·min/h降至35.0%·min/h，p < 0.0001）、快速眼动（REM）睡眠、非快速眼动（NREM）睡眠以及仰卧位和非仰卧位，同时中位AHI显著降低（中位数从33.8次/h降至12.3次/h，p < 0.0001）。即使在根据Sher标准判定为手术失败的患者中，HB也显著降低（中位数从102.5%·min/h降至67.3%·min/h，p = 0.0107），提示存在AHI单独无法捕捉的病理生理改善。结论：HB是评估OSA治疗反应的一种潜在更敏感的指标，包含了超越AHI的夜间低氧血症的多重维度。外侧咽成形术促进了HB的一致降低，包括在手术失败患者中亦然，支持HB作为治疗评估的补充工具，并具有在心血管风险分层中的潜在应用价值。
**外侧咽成形术改善阻塞性睡眠呼吸暂停患者低氧负荷：超越AHI的疗效评估**
**1. 研究背景与问题**
阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）是一种以睡眠期间上气道反复塌陷、气流减少、睡眠碎片化及间歇性低氧/高碳酸血症为特征的疾病。流行病学数据显示，以呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index, AHI）>5次/h为标准，成人OSA患病率高达38.2%–83.8%。传统上，OSA的诊断和严重程度分层完全依赖AHI，该指标仅量化呼吸事件的频率，却无法反映事件的深度、持续时间及由此产生的病理生理负荷。越来越多的证据表明，心血管结局和死亡率与去饱和/再氧合事件的强度和持续时间关系更为密切，而非单纯的事件频率。为此，学者提出低氧负荷（hypoxic burden, HB）这一指标，定义为与阻塞性呼吸事件相关的血氧去饱和曲线下面积，整合了事件频率、持续时间和深度。多项队列研究证实，HB升高与心血管疾病、心力衰竭和死亡率显著相关，而AHI和氧减指数（oxygen desaturation index, ODI）未能一致预测严重心血管结局。例如，Azarbarzin等发现HB≥53%·min/h时心血管及全因死亡风险增加；在ISAACC研究的post hoc分析中，HB>73%·min/h且坚持持续气道正压通气（continuous positive airway pressure, CPAP）治疗的患者心血管并发症减少，而传统指标（AHI、ODI、T90）无此关联。阳性气道压力（positive airway pressure, PAP）治疗是OSA的金标准疗法，但依从性差的问题促使手术等替代疗法发展。外侧咽成形术（lateral pharyngoplasty, LP）通过重建外侧咽壁、切开咽上缩肌和腭咽肌并缝合外侧蒂瓣，扩大咽腔并降低侧壁塌陷性，近年来手术成功率接近70%，但这些研究均以1996年提出的Sher标准（AHI降低≥50%且术后AHI<20次/h）定义成功。迄今尚无研究评估LP术后HB的变化，亦不清楚应以何种指标定义与心血管风险降低相关的手术成功。因此，研究人员开展本研究，旨在评估LP术后OSA患者HB的变化，并根据Sher标准比较手术成功与失败组间的HB表现。
**2. 研究设计与结论**
研究人员开展了一项观察性、分析性、纵向研究，采用回顾性与前瞻性混合设计，纳入2016至2025年间在巴西Campinas天主教大学医院耳鼻咽喉科接受LP第6版手术、年龄≥18岁且AHI≥5次/h的OSA患者。手术适应证包括PAP治疗依从性差、体质指数（body mass index, BMI）<35 kg/m2、腭扁桃体保留且无手术禁忌。所有患者均在同一个睡眠实验室进行术前及术后至少6个月的I型多导睡眠监测（polysomnography, PSG），并由同一位睡眠医学专科医师判读。HB采用经验证的商业软件SleepWare G3（Respironics, Philips）计算，基于已识别的阻塞性呼吸事件对应的氧去饱和曲线下面积。共识别118例接受LP v6的患者，经筛选后有47例具备配对AHI数据，其中27例具备完整配对HB数据。根据Sher标准，55.3%的患者达到手术成功。结果显示，LP术后中位AHI从33.8次/h降至12.3次/h（p<0.0001），呼吸紊乱指数（respiratory disturbance index, RDI）从33.6次/h降至15.6次/h（p<0.0001）。HB方面，总睡眠时间HB（HB-TST）中位数从97.1%·min/h降至35.0%·min/h（p<0.0001），REM期HB（HB-REM）从107.9%·min/h降至16.5%·min/h（p<0.0001），NREM期HB（HB-NREM）从85.1%·min/h降至32.3%·min/h（p<0.0001），仰卧位HB从158.2%·min/h降至44.4%·min/h（p<0.0001），非仰卧位HB从39.4%·min/h降至12.1%·min/h（p<0.0001）。即使在Sher标准定义为手术失败的14例患者中，HB-TST中位数仍从102.5%·min/h降至67.3%·min/h（p=0.0107），HB-REM从109.1%·min/h降至29.5%·min/h（p=0.0085），HB-NREM从95.8%·min/h降至70.6%·min/h（p=0.0085），非仰卧位HB从73.4%·min/h降至14.1%·min/h（p=0.0001），仅仰卧位HB未达统计学显著降低（p=0.1677）。术后HB-TST阈值分析显示，总队列中70.4%的患者低于53%·min/h，74.1%低于73.1%·min/h，77.8%低于88%·min/h；失败组中42.9%低于53%·min/h，57.1%低于88%·min/h。这些发现表明，LP不仅能显著降低AHI，还能广泛改善夜间低氧负荷，且这种改善在AHI未达到传统成功标准的患者中依然存在，提示HB可捕捉AHI无法反映的病理生理改善，为手术疗效评估和心血管风险分层提供了更敏感的补充指标。
**3. 关键技术方法**
该研究为单中心、观察性纵向研究，样本来自巴西PUC-Campinas医院耳鼻咽喉科。主要技术方法包括：（1）I型多导睡眠监测（PSG）：所有患者在术前及术后≥6个月于同一睡眠实验室完成，由同一位睡眠专科医师判读，用于计算AHI、RDI及HB；（2）HB计算：采用经验证的商业软件SleepWare G3（Respironics, Philips），基于氧去饱和曲线下面积与阻塞性呼吸事件的关联计算HB；（3）手术技术：统一采用LP第6版技术，包括扁桃体切除术、咽上缩肌切开、腭咽肌肌瓣重建及缝合固定；（4）统计分析：使用Wilcoxon符号秩检验进行配对前后比较，Mann–Whitney U检验用于组间比较，效应量以秩双列相关表示，比例比较采用Fisher精确检验，显著性水平设定为p<0.05。
**4. 研究结果**
**AHI和RDI的显著降低**：LP术后中位AHI从33.8次/h降至12.3次/h（p<0.0001），中位RDI从33.6次/h降至15.6次/h（p<0.0001），证实了手术对呼吸事件频率的有效控制。
**HB在所有睡眠时相和体位中均显著降低**：HB-TST中位数从97.1%·min/h降至35.0%·min/h（p<0.0001）；HB-REM从107.9%·min/h降至16.5%·min/h（p<0.0001）；HB-NREM从85.1%·min/h降至32.3%·min/h（p<0.0001）；仰卧位HB从158.2%·min/h降至44.4%·min/h（p<0.0001）；非仰卧位HB从39.4%·min/h降至12.1%·min/h（p<0.0001），所有变异均具有统计学意义。
**手术成功与失败组间的比较**：根据Sher标准，55.3%的患者达到手术成功。两组的年龄、BMI、术前AHI及术前HB-TST无显著差异。腭扁桃体分级与手术成功无显著关联（p=0.1184）。尽管失败组AHI未达到Sher标准，但其HB-TST、HB-REM、HB-NREM和非仰卧位HB仍显著下降。
**手术失败亚组的HB分析**：在该亚组（N=14）中，HB-TST中位数从102.5%·min/h降至67.3%·min/h（p=0.0107），HB-REM从109.1%·min/h降至29.5%·min/h（p=0.0085），HB-NREM从95.8%·min/h降至70.6%·min/h（p=0.0085），非仰卧位HB从73.4%·min/h降至14.1%·min/h（p=0.0001）；仰卧位HB降低未达统计学显著（p=0.1677）。
**术后HB阈值分布**：在27例有完整配对HB-TST数据的患者中，70.4%术后HB-TST<53%·min/h，74.1%<73.1%·min/h，77.8%<88%·min/h；在失败组中，42.9%<53%·min/h，57.1%<88%·min/h。
**5. 讨论与结论总结**
讨论部分指出，LP术后HB在各睡眠时相及体位的显著降低，表明手术不仅减少了呼吸事件频率，还改善了低氧暴露的深度和持续时间，尤其在REM期（肌肉张力最低、咽腔最易塌陷的时期）和仰卧位（OSA严重程度较高的体位）的改善具有重要病理生理意义。手术失败组中HB的显著降低提示，单纯依据AHI的Sher标准可能低估LP带来的临床获益。HB作为整合事件频率、深度和持续时间的指标，比AHI更能反映OSA的病理生理负担及其与心血管结局的关联。本研究的局限性包括样本量较小（最终HB分析仅27例）、无先验样本量计算、回顾性与前瞻性混合设计可能引入选择偏倚和信息偏倚，但配对前后分析、同一实验室和同一判读医师以及标准化手术技术提高了方法学同质性。总体效应量大（总组秩双列相关=?0.92，失败组=?0.75），支持观察到的HB改善具有临床意义。
研究结论：接受外侧咽成形术的OSA患者在总睡眠时间、REM睡眠、NREM睡眠以及仰卧位和非仰卧位均表现出持续且显著的HB降低。根据Sher标准被归类为手术失败的患者同样在HB-TST、HB-REM、HB-NREM和非仰卧位HB方面出现统计学显著降低，且HB降低在手术成功组更为明显。这些发现支持HB作为评估手术疗效的相关补充标志物，并具有在OSA患者心血管风险分层中的潜在应用价值。未来需开展前瞻性纵向研究，以确定外侧咽成形术后HB的降低能否转化为心血管结局的改善。
