北非临床血液科贫血的临床与病因学特征：一项横断面研究

《Leukemia Research Reports》：Clinical and etiological profile of anemia in a clinical hematology department of North Africa : A cross-sectional study

　　

贫血（anemia）是一项重大的公共卫生问题，影响身体机能与发病率，其病因学评估至关重要，因为缺铁性贫血（iron deficiency anemia, IDA，占55.7%）可能掩盖血液系统恶性肿瘤。这项于2022年在莫纳斯提尔血液科开展的横断面研究纳入了296例患者（平均年龄47岁，以女性为主）。贫血综合征（anemic syndrome）促成了68%的咨询，以乏力和头晕为主要表现。平均血红蛋白（hemoglobin, Hb）水平为7.9 g/dL；重度贫血（Hb <8 g/dL）影响49.7%的患者。单纯性贫血（isolated anemia）占67.6%，高于全血细胞减少症（pancytopenia，11.4%）。主要病因包括IDA（55.7%，多为特发性）、巨幼细胞性贫血（13%，主要为维生素B12缺乏）、骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome, MDS，11%）、多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM，5.7%）和急性白血病（acute leukemia, AL，3.7%）。其他病因包括肾功能衰竭、甲状腺功能减退和药物毒性。异质性的病因学特征强调了采用系统性、全面诊断方法以识别良性和恶性病因、实现最优管理的重要性。

贫血是重大的公共卫生问题，影响身体生长、认知发育、生殖和体力工作能力，从而降低人类表现，并可能导致心血管和神经系统事件。建立适当的贫血定义阈值对于确保正确识别和防止其负面影响至关重要。贫血由多种病因和复杂的病理生理机制引起，使部分诊断复杂且难以确立。它常是多种疾病的相关体征，需要多学科管理。贫血常被轻视，诊断流程常被忽视，导致治疗不足或缺乏管理。贫血的潜在病因有时知之甚少；它可由慢性炎症或肾功能衰竭引起。营养不良（尤其在老年人中常见）可导致维生素B₁₂、叶酸或铁缺乏，进而导致贫血。此外，贫血可能是未确诊恶性血液疾病（包括骨髓增生异常综合征（MDS）、多发性骨髓瘤（MM）甚至急性白血病（AL））的早期信号。针对常见贫血病因可应用简单的诊断算法；若病因较罕见，则需将患者转诊至专科医生，以免错过诊断和治疗急症。本研究旨在调查莫纳斯提尔临床血液科贫血的流行病学和临床-生物学特征，并确立其病因学特征。

研究人员于2022年在法图玛·布尔吉巴大学医院临床血液科开展了一项描述性研究。纳入所有在初始全血细胞计数（complete blood count, CBC）中表现为单纯性贫血或合并其他异常的患者，排除病历不完整或首次就诊后失访者。贫血定义为男性血红蛋白（Hb）<13 g/dL、女性<12 g/dL，重度贫血定义为Hb <8 g/dL。根据平均红细胞体积（mean corpuscular volume, MCV）将贫血分为小细胞性（<80 fL）、正细胞性（80–100 fL）或大细胞性（>100 fL），网织红细胞计数超过120,000/mm3时视为增生性（regenerative）贫血。系统进行外周血涂片（peripheral blood smear, PBS）检查（May–Grünwald–Giemsa染色）以评估细胞形态并指导病因诊断。小细胞性贫血中检测血清铁蛋白，疑似地中海贫血时行血红蛋白电泳。正细胞性贫血通过网织红细胞计数评估，溶血定义为间接胆红素升高、乳酸脱氢酶升高和结合珠蛋白降低。大细胞性贫血则评估维生素B₁₂和叶酸水平，并评估肝脏、内分泌、中毒或药物相关病因。对于原因不明的非增生性贫血，进行骨髓穿刺（bone marrow aspiration, BMA）和必要时骨髓活检（bone marrow biopsy, BMB）。其他检查包括炎症标志物、免疫学检测、甲状腺功能、直接抗人球蛋白试验（Coombs试验）以及适当时行食管胃十二指肠镜检查（esophagogastroduodenoscopy, EGD）。数据使用SPSS 26.0进行描述性分析。

研究共纳入296例患者。研究人群平均年龄47±21岁，范围3至102岁。62.5%的患者年龄≥40岁，以40–60岁年龄组为主。女性占优势（性别比=0.38）。贫血综合征是最常见的发现情境（circumstance of discovery, CD）（68%）。乏力（79/296；26.7%）和头晕（55/296；18.6%）是最常报告的功能性症状。苍白是最常见的临床体征（90/296；30.4%）。生物学上，平均Hb水平为7.9±1.9 g/dL（2.7至11.8 g/dL）。49.7%的病例观察到重度贫血。低色素小细胞性贫血占55.7%。仅3例患者观察到增生性贫血。68例患者行BMA，仅9例行BMB。病因评估结束时，缺铁性贫血（IDA）是最常见病因，共165例（55.7%），其次按频率递减依次为：巨幼细胞性贫血（39例，13%）、MDS（32例，11%）、MM（17例，5.7%）和AL（11例，3.7%）。

在缺铁性贫血部分，165例患者（占所有病例的55.7%）确诊IDA。该组平均年龄38.8±17.2岁，范围12至102岁。女性受影响最大（86%），性别比0.16。除老年人外，所有年龄组均显示女性占优势，老年人中男性占优势。82例患者检测了铁蛋白水平，其中72例（87.8%）水平降低，占总体样本的49.6%。其余10例因首次就诊前已补充铁剂而铁蛋白正常；未检测铁蛋白者既往已确诊IDA并转诊进行进一步管理。完成生物学检查和指定调查后，13.3%和4.2%的病例分别确定为胃肠道和妇科病因，而IDA病因未定者占82.5%。胃肠道病因中胃炎（45.5%）、痔疮（18.2%）、消化性溃疡病（13.6%）等；妇科病因中子宫肌瘤（57.1%）等。

在巨幼细胞性贫血部分，39例患者（13.2%）观察到维生素缺乏。该组平均年龄62.7±17.3岁（29–90岁），性别比0.7。所有患者均存在贫血综合征。15例患者（38.5%）观察到消化系统症状。平均Hb水平为7.6±2.3 g/dL（范围3.7–11.8 g/dL）。64%的病例出现大细胞增多症，38.4%出现全血细胞减少症。PBS显示33%的病例出现异形红细胞增多症，23%出现中性粒细胞分叶过多。29例患者检测了维生素水平，确认23例（59%）存在维生素B₁₂缺乏，6例（15.3%）存在叶酸缺乏。10例患者（主要为临床和实验室特征强烈提示巨幼细胞性贫血的老年人）未进行维生素检测。3例患者行EGD，2例显示胃黏膜萎缩，1例显示幽门螺杆菌胃炎；其他患者拒绝内镜评估。20例患者（51.2%）检测了抗内因子和抗壁细胞抗体，其中13例（33.3%）诊断为恶性贫血（Biermer贫血）。

在骨髓增生异常综合征部分，32例患者确诊MDS，占研究人群的10.8%。该组平均年龄67.7±17.5岁（15–93岁），男性略占优势。3例有化疗治疗的肿瘤病史。贫血综合征是最常见的CD（50%），其次是在慢性病年度检查中偶然发现贫血。43.8%的病例贫血为单纯性，且主要为正细胞性（84.4%）。双系血细胞减少和全血细胞减少分别占40.6%和15.6%。

在多发性骨髓瘤部分，17例患者（5.8%）确诊MM。该组平均年龄64.8±10岁，性别比0.88。最常见的CD是骨痛，10例患者（58.8%）报告，其次是贫血综合征（4例，23.5%）。临床检查显示7例患者出现苍白和明显乏力。70.5%的患者贫血为单纯性，且主要为正细胞性（88.2%）。3例（17.7%）和2例（11.8%）分别观察到血小板减少和全血细胞减少。

在急性白血病部分，11例患者（3.7%）确诊AL。女性占优势（性别比0.22）。平均年龄36.7岁（3–69岁）。临床检查显示4例患者出现肿瘤肿块，3例出现苍白，3例出现乏力。生物学上，2例患者贫血为单纯性且均为正细胞性。3例患者贫血伴高白细胞增多和血小板减少，4例伴血小板减少，2例伴全血细胞减少。所有患者均行BMA，确诊AL。

讨论部分分析了296例患者的临床和生物学特征及病因谱。平均年龄47岁，与Zinebi等人报告的数据一致（48.4岁）。女性占优势（性别比0.38）与文献一致。贫血综合征是最常见的CD（68%），与Zinebi等人的发现一致（69%），这可能与观察到的贫血严重程度（50%的患者）有关。平均Hb水平为7.9 g/dL，49.7%的病例为重度贫血（<8 g/dL），与Zinebi等人报告的8 g/dL相当。这可能反映了缺铁和巨幼细胞性贫血的高患病率，这些疾病常长期未确诊且耐受良好。本研究中贫血为单纯性者200例（67.6%），可能由IDA占优势解释。双系或全血细胞减少占31.7%，高于Zinebi等人报告的10%，可能反映了以血液科为基础的设置，将IDA、维生素缺乏和恶性血液疾病相关联。IDA是最常见病因（55.7%），与全球数据一致，影响超过12亿人。流行病学研究显示育龄女性风险更高，与本研究女性占优势的结果一致。IDA组平均Hb为7.8 g/dL，平均MCV为67.3 fL，与文献相符。23%的患者观察到血小板增多，而缺乏相关性血小板减少罕见（仅4例），可由铁在调节血小板生成中的直接作用解释。消化系统病因占13.3%，妇科病因占4.2%，与Al Saddik等人的研究一致。巨幼细胞性贫血患病率估计在2%至40%之间，本研究为13.2%，平均年龄62.7岁，女性占优势（性别比0.7）。所有患者均存在贫血综合征，38.4%有消化系统表现，25.6%有神经系统症状。平均Hb为7.5 g/dL，平均MCV为107.9 fL。全血细胞减少常见（38.4%），反映就诊延迟。恶性贫血占巨幼细胞性贫血的33.3%，低于Zinebi等人报告的62%。叶酸缺乏6例，主要与营养不良相关。恶性血液疾病患病率在本研究中估计为23.6%，主要由MDS（10.8%）、MM（5.7%）和AL（3.7%）主导，文献中该患病率差异较大（6%至27%）。

结论部分指出，本研究强调小细胞性贫血并不总是提示IDA，单纯性贫血可能是与肿瘤或恶性血液疾病相关的唯一异常。有效管理这一常见就诊原因需要全面评估，同时考虑良性和恶性病因。临床医生必须继续培训和提升诊断技能，为患者提供最优护理。