《Nature Medicine》：Trastuzumab plus nivolumab with gemcitabine and cisplatin as first-line therapy for HER2-positive unresectable biliary tract cancer: a phase 1b/2 trial
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胆道癌（biliary tract cancer, BTC）预后不佳，尽管近年来已将免疫检查点抑制剂纳入一线化疗方案。人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2, HER2）过表达或扩增定义了BTC中
胆道癌（biliary tract cancer, BTC）预后不佳，尽管近年来已将免疫检查点抑制剂纳入一线化疗方案。人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2, HER2）过表达或扩增定义了BTC中一个可靶向治疗的亚群，但其与一线化学免疫治疗的整合尚未经过前瞻性评估。这项多中心、开放标签、1b/2期HERBOT研究（KCSG-HB23-05）旨在评估由曲妥珠单抗、纳武利尤单抗、吉西他滨和顺铂组成的HER2靶向四联方案用于HER2阳性晚期BTC受试者一线治疗的疗效与安全性。本研究达到了主要终点，客观缓解率（objective response rate, ORR）为55%（95%置信区间（confidence interval, CI）38.5–70.7；40名受试者中有1例完全缓解和21例部分缓解），疾病控制率（disease control rate, DCR）为95%（95% CI 83.5–99.4）；中位缓解持续时间为12.6个月（95% CI 5.7–未达到）。中位随访17.0个月时，中位无进展生存期（progression-free survival, PFS）为10.6个月（95% CI 7.8–17.4），中位总生存期（overall survival, OS）尚未达到。2名受试者（5.0%）接受了根治性转化手术。常见的≥3级治疗相关不良事件包括中性粒细胞减少症（57.5%）、贫血（30.0%）和血小板减少症（22.5%）。预设的基于人工智能（artificial intelligence, AI）的全切片图像（whole-slide image, WSI）分析提示，HER2 3+细胞比例较高的肿瘤与更大的临床获益相关。这些发现表明，在BTC中前置性HER2靶向治疗强化可能代表了未来一线治疗策略的一个有前景的方向，对正在进行的3期研究具有参考意义。临床试验注册号：ClinicalTrials.gov标识符NCT05749900。
# HERBOT研究解读：HER2靶向四联方案一线治疗HER2阳性胆道癌的1b/2期临床试验
## 一、研究背景与目的
胆道癌（biliary tract cancer, BTC）是一组异质性恶性肿瘤，包括肝内胆管癌、肝外胆管癌和胆囊癌（gallbladder cancer, GBC），总体预后差且治疗选择有限。近年来，基于TOPAZ-1和KEYNOTE-966等3期临床试验的结果，免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor, ICI）联合吉西他滨和顺铂已成为晚期BTC的一线标准治疗，但多数患者最终仍会出现疾病进展，中位无进展生存期（progression-free survival, PFS）约7个月，总生存期（overall survival, OS）略超过1年，提示需要更有效的一线治疗策略。
人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2, HER2；亦称红细胞白血病病毒癌基因同源物B2，ERBB2）过表达或扩增见于约15%的BTC，与不良临床结局相关，同时也是一个可操作的药物靶点。既往HER2靶向治疗在BTC中的临床开发主要集中在后线治疗，多项研究已在经治患者中证实了抗HER2方案的活性，但尚未在一线治疗中系统评估这些策略与标准化疗免疫治疗方案的联合应用。考虑到BTC侵袭性强、早期治疗失败风险高，相当比例的患者可能无法接受后线HER2靶向治疗，因此探索前置性整合策略具有重要临床意义。
基础研究提示，HER2靶向治疗可调节肿瘤微环境并增强抗肿瘤免疫：HER2靶向抗体可促进抗原释放和交叉呈递、激活HER2特异性T细胞应答并诱导抗体依赖性细胞毒性，而化疗可通过肿瘤细胞死亡进一步增强抗原呈递，这些机制共同为HER2靶向治疗联合ICI提供了理论依据。在HER2阳性胃癌和胃食管结合部癌中，KEYNOTE-811试验已确立HER2靶向化学免疫治疗作为一线标准治疗的地位，这一临床成功进一步支持了在BTC中联合应用HER2靶向治疗、ICI和化疗的合理性。
基于上述背景，研究人员开展了这项前瞻性1b/2期研究（HERBOT，KCSG-HB23-05；ClinicalTrials.gov注册号：NCT05749900），旨在评估曲妥珠单抗联合纳武利尤单抗、吉西他滨和顺铂作为HER2阳性晚期BTC一线治疗的安全性和有效性。主要终点为1b期确定推荐2期剂量（recommended phase 2 dose, RP2D）和2期基于实体瘤疗效评价标准（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, RECIST）1.1版的客观缓解率（objective response rate, ORR），次要终点包括PFS、OS、缓解持续时间（duration of response, DOR）、疾病控制率（disease control rate, DCR）和安全性。此外，研究还预设了基于人工智能（artificial intelligence, AI）的全切片图像（whole-slide image, WSI）探索性分析，以评估定量HER2表达和肿瘤免疫微环境表型与临床结局的关联。
## 二、研究方法概况
该研究为韩国12个学术癌症中心参与的多中心、开放标签、单臂1b/2期试验，纳入年龄≥20岁、经中心病理确认HER2阳性（免疫组织化学（immunohistochemistry, IHC）3+或IHC 2+且原位杂交（in situ hybridization, ISH）阳性）、组织学确诊的不可切除局部晚期或转移性BTC患者，要求既往未接受过针对晚期疾病的全身治疗。1b期采用3+3剂量递增设计，起始剂量（剂量水平0）为第1天静脉注射纳武利尤单抗360 mg、曲妥珠单抗（Samfenet，三星Bioepis）负荷剂量8 mg/kg后继以6 mg/kg、第1天和第8天静脉注射吉西他滨1000 mg/m2和顺铂25 mg/m2，每3周为一个周期。起始剂量未观察到剂量限制性毒性，因此被确定为RP2D。2期采用Simon两阶段最小极大设计，假定ORR≤27%为无效、≥45%为有效（P0=0.27，P1=0.45），单侧I类错误率10%、检验效能80%，共需34例可评估受试者。考虑到约10%的脱落率，计划入组约41–44例受试者。患者入组时从医疗记录获取性别信息，无论性别均可入组。研究药物持续至疾病进展、不可接受的毒性或方案规定的最大周期数。
研究采用Lunit SCOPE HER2（一种针对HER2 IHC的AI模型，基于包括BTC和胃癌在内的多种癌症类型的2,966张WSI、共29,589.12 mm2组织面积和2,509,177个经认证病理学家标注的细胞进行训练）对HER2染色WSI进行定量分析，计算全切片HER2 3+肿瘤细胞比例。采用Lunit SCOPE IO（一种经过验证的基于AI的分析工具，基于26种肿瘤类型的2,828,448个细胞和1.07×101? μm2癌症及间质区域标注开发）对苏木精-伊红（hematoxylin and eosin, H&E）染色WSI进行肿瘤免疫表型分类，将肿瘤分为免疫炎症型（immune-inflamed phenotype, IIP）、免疫排除型（immune-excluded phenotype, IEP）和免疫荒漠型（immune-desert phenotype, IDP）。
## 三、研究结果
### 基线特征
2023年5月12日至2024年12月3日期间，共筛查49例已知HER2阳性BTC患者，最终40例在韩国12个中心入组。所有受试者均为晚期或转移性疾病初治患者。中位年龄66岁（范围50–81岁），87.5%的受试者美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG）体能状态评分为1，最常见癌种为GBC（72.5%）。所有受试者经中心病理确认HER2阳性，62.5%为IHC 3+。无已知DNA错配修复缺陷或高度微卫星不稳定的受试者。
### 疗效
在RP2D治疗的40例受试者中，主要终点ORR达到预设标准：ORR为55%（22/40；95% CI 38.5–70.7），超过Simon两阶段设计预设的34例可评估受试者中至少14例客观缓解的标准。其中1例（2.5%）达到完全缓解（complete response, CR），21例（52.5%）达到部分缓解（partial response, PR），DCR为95.0%（95% CI 83.5–99.4）。事后亚组分析显示，GBC受试者ORR高于肝外和肝内胆管癌（65.5%（19/29）对比28.6%（2/7）对比25.0%（1/4）；P=0.1085）。2例受试者在治疗开始后4.54个月和6.97个月接受了根治性转化手术。
中位随访17.0个月（四分位距（interquartile range, IQR）11.0–19.4），12例受试者仍在接受治疗。中位PFS为10.6个月（95% CI 7.8–17.4），6个月PFS率为80.0%（95% CI 64.0–89.5）。OS数据尚不成熟，中位OS未达到（not reached, NR），12个月OS率为72.7%（95% CI 55.0–84.4）。22例达到CR或PR的受试者中，中位起效时间为2.1个月（95% CI 1.93–2.43），中位DOR为12.6个月（95% CI 5.7–NR）。事后分析显示，HER2 IHC 3+（n=25）与2+/ISH+（n=15）受试者的中位PFS分别为17.4个月和9.7个月（风险比（hazard ratio, HR）0.46，95% CI 0.20–1.07）。HER2/CEP17比值与最大肿瘤缩小无显著相关性。
### 安全性
截至数据截止日期，12例受试者（30.0%）仍在接受曲妥珠单抗和纳武利尤单抗治疗。28例中止治疗者中，最常见的原因为疾病进展（n=26），2例因不良事件中止（与药物无关的肺炎和纳武利尤单抗相关的关节痛）。治疗相关不良事件（treatment-related adverse event, TRAE）发生于36例受试者（90.0%），总体耐受性良好，与纳武利尤单抗、吉西他滨、顺铂或曲妥珠单抗已知的不良事件特征一致，未观察到新的安全信号。大多数3–4级TRAE为血液学事件：4级TRAE包括中性粒细胞计数降低（n=7，17.5%）和血小板计数降低（n=3，7.5%）；3级TRAE包括中性粒细胞计数降低（n=16，40.0%）、贫血（n=12，30.0%）和血小板计数降低（n=6，15.0%）。曲妥珠单抗相关心脏事件罕见，仅1例受试者出现2级射血分数降低。
### 预设的探索性分析
基于AI的WSI分析中，采用美国临床肿瘤学会/美国病理学家学会胃癌HER2阳性判定指南中10%阈值，15例受试者（37.5%）被分类为AI全切片HER2 3+肿瘤细胞比例≥10%，25例<10%。HER2 3+肿瘤细胞比例≥10%的受试者最佳ORR为80.0%，显著高于<10%组（40.0%；P=0.0138）。HER2 3+肿瘤细胞比例≥10%组中位PFS为17.4个月，数值上长于<10%组的10.5个月（HR 0.57，95% CI 0.23–1.34）。SISH HER2/CEP17比值与AI全切片HER2 3+肿瘤细胞比例呈正相关（Spearman's ρ=0.519，P=0.0006），但仅全切片HER2 3+比例与更深的肿瘤缩小显著相关（Spearman's ρ=?0.346，P=0.0288），提示常规HER2分类可能无法完全预测治疗获益。
基线H&E切片免疫表型分类为：IIP 5例（12.5%）、IEP 21例（52.5%）、IDP 14例（35.0%）。不同免疫表型间的缓解率无显著差异。但所有IIP受试者均属于HER2 3+比例<10%的亚组。中位PFS在IIP组未达到，IEP组为12.6个月（95% CI 8.4–20.4），IDP组为7.5个月（95% CI 4.8–14.8）。事后比较中，基线IEP受试者PFS数值上长于IDP组（HR 0.49，95% CI 0.22–1.11；P=0.0829）。
## 四、讨论与结论
讨论部分指出，本研究中观察到的55% ORR、95% DCR和10.6个月的中位PFS，与标准化疗免疫治疗的历史结果相比具有临床意义的改善，支持将HER2靶向治疗纳入一线治疗的可行性。该研究是将靶向药物添加到一线标准化疗免疫治疗中、在分子定义的晚期BTC亚群中进行评估的首项前瞻性研究。鉴于HER2阳性BTC可能具有更侵袭性的疾病生物学特征，早期疾病进展可能导致部分患者无法接受后线HER2靶向治疗，前置性整合策略具有合理性。尽管BTC中HER2阳性的定义目前主要沿用胃癌的分类标准，但本研究中传统IHC分类并未显示HER2 3+与2+/ISH+组间临床结局的显著差异，这一发现提示仅选择HER2 3+肿瘤可能会排除部分仍能从HER2靶向化学免疫治疗中获益的IHC 2+/ISH+患者。AI驱动的WSI分析进一步提示，传统病理学判定的HER2 IHC 3+肿瘤在全切片HER2阳性肿瘤细胞的比例和空间分布上可能存在显著差异，需要进一步研究来完善一线HER2靶向化学免疫治疗策略中HER2阳性的判定标准。此外，免疫表型分析提出假设：HER2扩增主要导致非突变自身抗原过表达而非新抗原生成，可能限制了自发性抗肿瘤T细胞应答。
研究局限性包括：单臂非随机设计缺乏对照组；OS数据尚不成熟且样本量有限；研究人群以GBC为主，外推至肝内和肝外胆管癌时需谨慎；HER2阳性标准沿用胃癌分类缺乏BTC特异性共识；探索性生物标志物分析未经外部验证，应视为假设生成性结果。
研究结论：HERBOT研究提供了支持HER2靶向四联方案用于HER2阳性BTC一线治疗可行性和临床活性的前瞻性证据。在ICI联合吉西他滨和顺铂基础上加入曲妥珠单抗耐受性良好，并在肿瘤缓解和生存结局方面展现出有意义且持久的临床获益。尽管需要在随机试验中进一步确认，这些发现支持在当前标准治疗基础上进行前置性HER2靶向治疗强化，并提示HER2靶向化学免疫治疗是HER2阳性BTC的合理一线治疗策略。
