《Journal of Multidisciplinary Healthcare》：Impact of Multimorbidity on Mental Illness in the United Arab Emirates: A Review
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多病共存（Multimorbidity），即两种或两种以上非传染性疾病（non-communicable diseases, NCDs）在同一体内共存，其患病率在全球范围内持续上升。患有多病共存的人群发生严重精神疾病（如重度抑郁障碍和焦虑障碍）的风险显著增加。
多病共存（Multimorbidity），即两种或两种以上非传染性疾病（non-communicable diseases, NCDs）在同一体内共存，其患病率在全球范围内持续上升。患有多病共存的人群发生严重精神疾病（如重度抑郁障碍和焦虑障碍）的风险显著增加。阿联酋（UAE）报告了较高的多病共存率（代谢综合征、2型糖尿病、高血压、肥胖）。在这些患者中，抑郁症和焦虑障碍的患病率显著升高，进而加剧了医疗系统的负担。在患有多病共存的患者中，有效精神卫生保健服务交付的障碍包括病耻感、文化与语言多样性、保险覆盖有限以及精神卫生专业人员的短缺，尤其是在农村地区。临床上，抑郁症和焦虑常伴随躯体症状，这使初级保健中的诊断复杂化。证据支持实施基于测量的照护（measurement-based care），使用诸如患者健康问卷-9（PHQ-9）、广泛性焦虑障碍量表-7（GAD-7）和医院焦虑与抑郁量表（HADS）等工具，用于抑郁症和焦虑障碍的诊断与治疗监测。协作照护模式（包括初级保健医生、专科医生和临床药师）对于管理多病共存患者至关重要。阿联酋的举措，如整合精神卫生网络SAKINA和基于人群的IFHAS筛查项目，已减少了病耻感，增强了早期识别，并增加了精神卫生服务的可及性。本叙述性综述探讨了阿联酋多病共存所致抑郁症的负担、对医疗服务交付（尤其是初级保健）带来的相应挑战，以及旨在将精神卫生整合入初级保健的国家举措。
**引言**
多病共存（Multimorbidity）被世界卫生组织（WHO）定义为“同一体内两种或两种以上非传染性疾病（NCD）共存”，在全球范围内显示出显著的高患病率。预计在未来几十年内该患病率还将增加，构成重大健康关切。多病共存显著加剧了焦虑和抑郁的发病率，对个体福祉和日常功能产生不利影响，凸显了这些状况之间的相互关系。多种因素，包括生物过程紊乱、睡眠障碍、活动受限、应激性生活事件、心理社会与社会经济状况、照护相关因素、多重用药以及多种疾病带来的感知心理压力，均可影响躯体多病共存与抑郁发病之间的关系。例如，在确诊2型糖尿病（T2DM）的个体中，抑郁症的患病率是未患病者的两到三倍。在确诊T2DM者中，抑郁发病与心血管疾病（CVD）发生可能性增加之间也存在关联。共病抑郁还可能导致食欲增加和嗜睡，从而因营养不佳和身体活动减少而增加高血糖风险。这些疾病共享由自主神经和神经激素失调、体重增加、炎症、促炎细胞因子、下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴异常以及海马结构改变等引发的复杂双向相互作用所启动的常见病理生理变化。类似地，心-脑轴（HBA）代表了神经系统与心血管系统之间复杂的双向相互作用，其中卒中或癫痫等神经系统疾病可诱发严重心脏并发症，而心力衰竭等心脏疾病可损害认知功能。应激（急性和慢性）通过激活交感-肾上腺系统发挥关键作用，导致儿茶酚胺激增、适应性心脏重构（模仿心脏病发作的“心碎综合征”）、心律失常以及心脏病发作和卒中风险增加，同时亦促成焦虑和抑郁等心理健康问题，使心血管结局恶化。总体而言，心理困扰显著影响心血管疾病患者的康复、生活质量及疾病进展，凸显了整合精神与心脏照护的必要性。这些后遗症可能导致重度抑郁障碍（MDD），WHO将其特征描述为持续悲伤、对既往愉悦活动兴趣减退（快感缺失）、情绪低落、认知紊乱和精力减退，其在临床上是一个重要但被忽视的状况。多病共存个体发生MDD的可能性是无多病共存者的两到三倍，凸显了在常规医疗就诊期间进行心理健康评估以及实施整体照护方法的必要性。近期报告提示，阿联酋多病共存患病率较高，且这增加了严重精神疾病的风险，凸显了对协调、协作且可及的精神卫生保健的需求。本叙述性综述探讨了多病共存对阿联酋精神疾病的影响——患病率、对医疗系统构成的挑战，以及初级保健和国家卫生政策在应对这些挑战中的重要性。
**方法**
在PubMed和Google Scholar上手动进行了文献检索和综述。检索词包括PubMed MeSH检索中使用的主要主题相关关键词（如multimorbidity、type II diabetes mellitus、hypertension、obesity、obese、morbid obesity、adiposity、high body-mass index、high BMI、psychological distress、major depressive disorder、anxiety、depression、low mood、unhappiness、UAE等），既可单独使用也可组合使用。仅纳入那些涉及研究目标、以英文发表且时间介于1960年1月至2024年12月的文章。排除非英文出版物、重复文章、会议摘要以及阿联酋研究领域中的动物或细胞培养研究。对感兴趣的文章进行选择、筛选并提取必要信息。除同行评审文献外，还从流行病学报告中提取了有关流行病学、照护缺口和国家举措的数据。来自阿联酋卫生与预防部的文件（以新闻报道或公报形式提供）通过Google搜索获取。研究人员对标题和摘要进行了手动筛选，随后进行全文评估以确定本叙述性综述的关键发现。
**结果**
**阿联酋非传染性疾病患病率**
文献检索结果表明，多种非传染性疾病（NCD）构成了阿拉伯联合酋长国（UAE）一个关键公共卫生问题，显著导致死亡率和发病率。NCD，包括心血管疾病、癌症、糖尿病和慢性呼吸系统疾病，严重影响30至70岁的成年人，占该地区所有死亡的77%和过早死亡的17%。世界卫生组织（WHO）的报告亦提示，心血管疾病导致了40%的死亡。此外，心脏代谢危险因素（肥胖、高血压、血糖异常、血脂异常和中心性肥胖）在年轻的阿联酋成年人中亦常见。
**多病共存对卫生服务构成的挑战**
Alkaabi等人对阿联酋患者进行的研究表明，患有哮喘和心脏病者中抑郁患病率较高，且近40%确诊心脏病者患有抑郁。在确诊T2DM的个体中，抑郁患病率较高，记录显示为22.7%。此外，患有慢性肾脏病（CKD）、心血管疾病且病程较长的女性表现出更高水平的抑郁。高发病率和死亡率以及COVID-19大流行带来的不确定性，导致了社区环境中显著的心理健康挑战（47.8%–82.2%），影响了心理福祉并导致各种情绪后果。阿联酋医疗系统面临的关键挑战之一是，外籍人士（构成人口的显著部分）在其私人保险政策中拥有的心理健康保险有限。此外，对负面后果的恐惧、经济制约、缺乏健康意识和资源以及地理限制等因素可能妨碍其中许多人及时寻求心理健康照护。同时，来自不同文化或语言背景的个体在获取文化上适宜的心理健康服务方面遇到重大挑战。另一方面，居住在农村和服务不足地区的个体面临心理健康专业人员短缺和获取城市设施障碍所带来的重大挑战。在识别合格医生、克服治疗障碍以及依赖照护者或有限家庭支持以前往城市中心就医方面的挑战，可能导致患者对寻求照护犹豫不决。在医疗基础设施方面，阿联酋卫生与预防部2021年发布的报告显示，医生与人口之比约为每10,000人17.3名医生，这给劳动力分配和医学专科可及性平衡带来了困难。近期研究显示，阿联酋每10万人拥有0.3名精神科医生和14,000张病床。到2030年，阿联酋预计将有1,100万人口，需要1,759名精神科医生和3,381张精神科病床以满足其心理健康需求。
**初级保健在促进MDD意识中的重要性**
来自印度、巴基斯坦、孟加拉国和菲律宾的移民工人约占阿联酋人口的80%，研究表明该群体中抑郁和自杀行为患病率较高。此外，代谢综合征、T2DM和其他慢性疾病在移民人群中普遍存在。研究发现T2DM患病率、阿联酋居住时长和国籍之间存在显著相关性，提示生活方式改变和西方饮食可能导致这些健康问题。考虑到这一点，初级保健医生（PCP）改进对多病共存患者中轻微精神障碍的检测和治疗将减轻专科医生的负担，且对社区而言易于获取且成本较低。
**初级保健层面因医学共病所致的复杂性**
在实际操作中，PCP检测抑郁的障碍包括患者相关因素（诊断困难、患者不愿讨论抑郁症状）、全科医生相关问题（培训不足、就诊时间有限、多重需求和其他责任）以及系统相关挑战（获取心理健康服务障碍、保险覆盖问题）。然而研究表明，培训PCP可改善抑郁管理，这印证了WHO的重点和方向。有时，PCP可能必须管理患有多种慢性疾病的复杂患者，这些患者需要多种药物，可能导致药物-药物相互作用并可能加剧疾病。对此类患者的照护极具挑战性，需要以患者为中心的照护以及与专科医生的协作，以带来理想的行为和健康改变。
**仅表现为躯体主诉的患者**
许多抑郁或焦虑障碍患者可能仅表现为躯体症状，这使得临床医生难以做出准确诊断。临床实践指南建议对所有就诊于医疗机构者（无论其呈现何种症状）使用基本心理健康筛查措施。PCP必须接受培训并配备相关工具，使用HADS、GAD-2、PHQ-2或PHQ-9等量表筛查患者的焦虑和抑郁。
**初级保健环境中的基于测量的照护**
基于测量的照护（MBC）涉及使用经验证的量表监测疾病进展，并根据患者反应个体化治疗。尽管在其他专科更为常见，但尽管强有力证据表明MBC可带来有利结局，其在真实世界心理健康环境中的采用仍有限。主要原因在于其常被视为耗时且效用仅限于临床研究。相反，MBC可促进临床医生与患者之间更好的治疗联盟。在初级保健环境中易于实施的一些工具包括PHQ-9、GAD-7、WHO-5和HADS。应培训并鼓励PCP遵循MBC。这也有助于识别需要转诊至专科照护的患者。
**与心理健康专科医生联络**
心理因素显著影响全身性疾病患者的治疗寻求行为和依从性。因此，精通全身性疾病管理的PCP识别焦虑和抑郁并将心理健康组成部分纳入治疗计划至关重要。综合心理健康照护可通过会诊联络技术或协作照护模式整合入初级保健。协作照护模式以协调、团队导向的方法在初级保健中处理行为健康障碍，并与精神科医生合作。会诊联络精神病学为非精神科住院环境中的患者提供心理健康服务。Curth等人开展了两项随机对照试验，评估丹麦协作照护与会诊联络对焦虑障碍和抑郁的有效性，结果显示协作照护表现出更优疗效。然而，两种方法的局限性均包括需持续涉及心理健康专科医生，这在专科医生短缺的地区（尤其是农村和服务不足地区）可能构成挑战。
**管理多病共存中的药物治疗**
报告显示，患者相关因素（如健忘、共病、对疾病和药物的误解）以及药物相关问题（如多重用药、不良药物效应、药丸负担和费用）在用药依从性中发挥重要作用。药师的参与有助于阐明用药依从性的重要性、提供咨询、确保依从、监测安全处方实践，并有效识别药物-药物相互作用和不良反应。加强医生与患者之间的互动、简化处方流程以及用科学证据澄清患者误解可改善治疗依从性。还应优先努力坚持随访就诊，并采用具有成本效益的策略，例如在就诊前不久发送提醒，这已被证明可提高出诊率。考虑到这一点，必须促进对不良反应和药物相互作用的监测，并注意及时报告任何副作用。药师与医生之间的协作对于安全处方和管理不良反应至关重要。
**讨论**
近期证据表明，由于久坐生活方式、睡眠和饮食习惯、烟草消费以及空气污染增加等多重因素，阿联酋肥胖和糖尿病患病率正在上升。这些因素也可能导致多病共病率和心理健康障碍增加。多病共存损害日常活动、降低生活质量、对远期健康结局产生不利影响、增加医疗资源利用、导致心理压力并升高死亡风险。这将随后对患者、照护者、专业人员以及整个医疗系统产生重大影响。精神疾病在阿联酋仍被污名化，个体担心被评判、歧视以及对家庭声誉的可能损害。这种对被贴标签的恐惧可导致个体即使在必要时也避免寻求帮助，并可能阻碍康复和融入社会。考虑到这一点，公共卫生官员必须采取措施，以文化和社会适宜的方式有效应对心理健康污名，同时解决现有医疗照护交付系统中的不足。有效预防和控制MDD需要强有力的初级预防策略，包括对影响慢性病个体心理健康的社会、家庭和环境因素进行全面检查。必须批判性分析社会经济因素（包括贫困、教育和 Inequality 社会不平等）以及性别、家庭和遗传对心理健康结局的影响。分析应侧重于创建一种通过提供循证心理健康教育来预防MDD发生、减少和应对触发因素的方法。这些发现提示需要母语工具以进行有效的心理健康评估。为避免污名，应在个体方便时以保持谨慎的方式提供适当照护。这一点很重要，因为大多数服务不足人群在无组织部门工作，失业、经济不稳定和污名化可能是毁灭性的。公共卫生教育必须侧重于通过系统规划和组织公众意识倡议、教育项目和个人叙事来减少与精神疾病相关的污名，以创造更具包容性和支持性的环境。适当教育应整合入学校干预措施，帮助青少年学生识别精神疾病的迹象。及时启动指导和支持至关重要，因为这可以增强韧性，并在心理健康问题升级为危机之前有效管理。通过非政府组织、宗教组织和其他协会加强积极的社会互动和公共网络，可以有效应对挑战并促进韧性。对于处于经济生产年龄段的个体，必须强调支持性工作场所的重要性，该场所促进工作与生活平衡、减少压力并提供必要的心理健康资源。倡导强调心理健康教育、增强服务不足和农村地区适当医疗照护的可及性、为公共教育和临床研究提供资金，以及促进解决健康社会决定因素的立法，对于实现更好的社会效益至关重要。精神科医生短缺一直是一个全球性问题，考虑到这一点，WHO强调培训初级保健医生（PCP或家庭医生），他们在根据《阿拉木图宣言》提供和实现“人人享有健康”方面发挥关键作用，使其能够管理精神疾病。这将使他们除一系列常见疾病和NCD外还能照护精神疾病。他们建立信任并提供长期一致的照护，这提高了治疗依从性、社区健康和公共福祉，同时降低了医疗成本。重要的是，这也将避免患者因被亲属和同事看到就诊精神科医生而被污名化的可能性。抑郁和焦虑患者往往仅表现为躯体主诉，如疼痛、疲劳、消化系统问题和睡眠障碍。这些患者在初级保健中构成重大挑战，因为除非他们也表现出情绪困扰相关的症状，否则心理健康问题不被考虑。他们继续因躯体症状而接受治疗，而对生活质量的影响甚微。在这些情况下，除对PCP进行培训外，可能还需要包括PCP、专科医生和联合卫生人员（如营养师、药师、社会工作者、心理学家和物理治疗师）在内的协作性多专科努力，以实现最佳个体化和整体照护。初级保健从业者发挥重要作用的另一个关键领域是确保用药依从性，尤其是在多病共存和多重用药患者中。用药依从性对于有效疾病管理、最小化复发风险和提高生活质量至关重要。临床医生必须全面了解常见药物-药物相互作用（DDIs），并在治疗多病共存患者时选择最合适的药物、剂量和频率，以防不良反应。必须教育患者和家庭照护者关于维持服药时间表以及在治疗过程中坚持依从的重要性。
**阿联酋精神病学照护国家举措概述**
近年来，阿联酋政府启动了众多旨在增强公共健康的举措。这些努力包括增强医疗照护服务可及性；机构远程医疗设施和引入流动医疗单元。重点强调了通过提高慢性内科疾病患者对心理健康障碍的认识以及在初级保健服务中对高风险学科实施抑郁和焦虑强制筛查来加强预防性照护。还侧重于改善医疗劳动力、应急响应系统、公私伙伴关系和医疗融资。与过去相比，这些项目的实施显著增强了所有公民和居民获得医疗照护的机会，其优势日益明显。然而，缺乏保险对某些居民而言仍是获取照护方面的挑战。对健康技术的关注体现在电子病历、远程医疗服务和移动健康应用的实施上，旨在改善医疗交付和结局。这使医疗提供者能够为患者提供更具针对性和有效的照护。由Pure Health基于阿布扎比卫生部心理健康照护模式推出的旗舰举措SAKINA（阿拉伯语意为“宁静”）于2024年5月启动。SAKINA是阿布扎比酋长国心理健康服务的综合网络，通过初级保健中心（PHCs）的卫星诊所和三级医院的多学科综合门诊提供便捷和早期的心理健康服务。SAKINA建立在三大支柱之上：意识与预防、临床照护卓越以及康复与重新融入，从而满足心理健康全程中的所有缺口。它目前是该地区最大的综合心理健康网络。SAKINA服务也整合入PURA，这是一个利用技术提供循证指导和虚拟心理健康服务可及性的数字平台。该网络通过一系列易于触及的节点（如家庭和社区环境）整合并促进端到端的心理照护设施。SAKINA对精神疾病采取预防性方法，从初级保健中心使用PHQ-9、GAD-7、EPDS和MoCA等标准化筛查工具对常见状况（如抑郁、焦虑、产后抑郁和痴呆）进行初步筛查，随后及时转诊至位于PHC内SAKINA卫星诊所的精神科医生。SAKINA还在三级医院建立了针对精神科共病高风险领域的多学科综合门诊，包括但不限于肿瘤科、慢性病门诊、卒中后、神经科服务、女性健康、老年服务以及专门致力于18岁以下患者的广泛SAKINA儿童服务网络，涵盖儿科亚专科，重点关注神经多样性。该网络经过系统设计，在可及且无污名的环境中纳入全面和整体的心理健康服务。SAKINA还通过密集的社区和学校教育活动、企业健康项目、危机帮助热线以及与公共和私营组织合作的运动，参与创建和促进心理健康意识并减轻社区污名，从而转变阿联酋的心理健康照护。SAKINA还与“IFHAS”紧密对齐，这是阿布扎比公共卫生中心（ADPHC）的筛查项目，积极筛查在初级保健诊所就诊的普通人群的心理健康问题，这些人群因一系列具有社会重要性的慢性疾病（如牙齿问题、T2DM、高血压、心脏疾病、某些癌症）而就诊。这一主动综合健康筛查项目有助于早期发现心理健康和重要的非传染性健康问题，并及时制定医疗干预以减轻疾病及其并发症。在该网络建立起来的痴呆筛查和记忆门诊也帮助识别轻度认知障碍个体，并通过关注可改变的危险因素（吸烟、久坐生活方式、高血糖指数、高脂血症等）启动缓解措施。这一预防性医疗举措为减少/延迟/缓解不可逆痴呆的发生铺平了道路。政府与医疗提供者合作开展的这些举措改变了全国围绕心理健康的话题，减少了寻求照护的污名和误解。这些独特解决方案在增强阿联酋人口的健康和福祉方面发挥了关键作用。需要考虑一些局限性。这项工作受到一些论文不可获得、未考虑非英文出版物、可能存在的发表偏倚以及已发表研究固有局限性的限制。然而，研究人员进行了协同和专门的尝试，以整理、评估和整合研究领域中各个方面的一系列文章，特别是过去25年中的文章。本研究认为，这一叙述性综述提供的见解可为未来研究铺平道路，可能支持采用创新的临床和社区方法，并可能为阿联酋及其他地区的政策制定者提供帮助。
**结论**
阿联酋多病共存的高患病率增加了严重精神疾病的风险，凸显了对协调、协作且可及的心理健康照护的需求。本叙述性综述考察了阿联酋多病共存患病率和心理健康照护可及性。为原始预防、促进意识、初级保健、协作照护和精神科医生协调而设计的国家精神病学照护计划是朝着正确方向采取的步骤。应努力确保社会各阶层均能充分受益，并在需要之处提供帮助。因此，将心理健康整合入初级保健需要关注技能提升、协作照护模式和数字技术的实施。调查患者在整个疾病轨迹中的经历至关重要，这需要采用经验证问卷和定性访谈的混合方法研究。数据将识别出缺陷，有助于解决系统中的差距，并帮助规划覆盖服务不足和贫困人群的方法。
