基于理论域框架的医院痴呆友好护理实施障碍与促进因素：一项系统综述

《Age and Ageing》：Advancing dementia-friendly hospital care: a systematic review of healthcare professionals’ reported barriers and facilitators using the theoretical domains framework

　　

**摘要**

**背景**：医院中居住着大量痴呆症患者，且他们往往面临更差的临床结局，然而痴呆友好医院护理（dementia-friendly hospital care, DFHC）尚未持续融入常规实践。为指导实施工作，亟需一项基于理论、对医护人员所报告的障碍与促进因素进行整合的综述。

**目的**：运用理论域框架（Theoretical Domains Framework, TDF）整合医护人员报告的DFHC实施障碍与促进因素。

**方法**：研究人员开展了一项系统综述，纳入2015年至2025年间发表的同行评审研究。检索了MEDLINE、CINAHL、PsycINFO和EMBASE数据库，并进行了引文追踪。纳入标准为：研究报告了与医院环境中DFHC实施相关的、由工作人员报告的障碍和/或促进因素。两名评审人员独立使用混合方法评价工具（Mixed Methods Appraisal Tool）进行筛选、资料提取和质量评价。各决定因素被分类为障碍或促进因素，并映射至TDF各领域；通过归纳方法识别反复出现的跨领域组合。本综述已在PROSPERO注册（注册号：CRD420251085854）。

**结果**：共纳入65项研究。方法学质量总体较高。研究人员编码了856个决定因素：455个障碍和401个促进因素。障碍最常映射至环境背景与资源（Environment Context and Resources, 14.1%）、知识（Knowledge, 12.5%）和社会影响（Social Influences, 11.0%）。促进因素主要集中于社会影响（15.2%）、环境背景与资源（15.0%）和知识（14.2%）。反复出现的障碍组合反映了系统压力、能力差距以及社会与文化障碍；反复出现的促进因素组合反映了领导力、体验式教育、跨专业团队合作以及支持以人为本护理的工作流程条件。

**结论**：DFHC受相互作用的结构性、社会性、工作人员能力及工作流程条件的共同塑造，这些因素并非孤立运作。进展可能需要在医院系统内嵌入多层级、多组件的实施策略，而非单一的干预措施。

**关键词**：痴呆，痴呆友好医院护理，实施，以人为本护理，系统综述，老年人

**推进医院痴呆友好护理：基于理论域框架的医护人员报告的障碍与促进因素系统综述——论文深度解读**

**一、研究背景与目的**

痴呆症已成为日益严峻的全球公共卫生挑战，给医疗卫生系统带来沉重负担。在医院环境中，约四分之一的老年人患有痴呆症，但其中近半数未被医务人员识别。住院对痴呆症患者尤为艰难，他们面临更高的并发症、痛苦、沟通困难及不良结局风险，包括住院时间延长和负性照护体验。医护人员在塑造照护体验和结局中发挥核心作用，但在繁忙的医院环境中提供痴呆敏感照护仍具挑战。痴呆友好医院护理（dementia-friendly hospital care, DFHC）是一种包括识别痴呆症并调整照护流程、环境和医务人员实践以满足痴呆患者需求的医院照护方法，涵盖连续性与以人为本的护理、痴呆专病知识与技能、家属参与、清晰沟通及对痛苦的非药物应对。尽管对DFHC的组成要素已形成日益增长的共识，但这些实践尚未持续融入常规医院照护。实施DFHC需要理解影响医护人员在日常照护中能否提供痴呆友好实践的决定因素（障碍与促进因素）。Handley等人的现实主义综述提示，DFHC干预通过医院工作人员在常规照护中的行动和推理实现获益，其实施取决于工作人员是否具备能力、资源和许可去以不同方式工作。这凸显了整合医护人员报告的障碍与促进因素、以制定针对性DFHC实施策略的必要性。目前尚无全面的、基于理论的DFHC实施决定因素综述。因此，研究人员运用理论域框架（Theoretical Domains Framework, TDF）——一种将实践决定因素归入14个领域的行为改变框架——开展系统综述，旨在综合并分类医护人员报告的提供或实施DFHC的障碍与促进因素。

**二、研究方法概述**

该综述遵循PRISMA 2020指南并在PROSPERO注册（CRD420251085854）。在信息专家支持下，研究人员检索了MEDLINE（PubMed）、CINAHL、PsycINFO和EMBASE数据库，检索时间限定为2015至2025年，最后一次检索为2025年7月4日，并进行了前向和后向引文追踪。纳入标准为同行评审的实证研究（定性、定量或混合方法），涉及医院环境（如住院病房、急诊科、门诊服务、老年科、痴呆专病单元）中为痴呆或认知障碍患者提供或实施痴呆相关医院照护，且报告了至少一个与DFHC实施相关的决定因素。排除综述、社论、评论及纯理论性论文，以及仅在非医院环境开展的研究和仅聚焦谵妄的研究。两名评审人员（M.S., J.F.）独立筛选、提取资料并使用混合方法评价工具（Mixed Methods Appraisal Tool, MMAT）进行质量评价，分歧通过与第三名评审人员讨论解决。资料提取涵盖研究特征、医护人员或组织/系统层面的决定因素、干预内容和实施策略（参照TIDieR清单和Proctor等人的分类）。数据分析采用TDF引导的综合方法：将提取的决定因素分类为障碍或促进因素，并演绎映射至14个TDF领域；此外，通过归纳方法识别跨领域组合（即在同一研究中被报告为相互关联、跨越至少2个TDF领域、在至少3项研究中重复出现并涵盖至少2个职业群体和/或2种医院环境的决定因素组合）。

**三、主要研究结果**

**1. 研究选择与特征**

检索获得10795条记录，去重后剩余6118条，经ASReview辅助筛选后，213篇报告接受全文评估，最终纳入65项研究。标题/摘要阶段评审一致性为97.3%（κ=0.64），全文阶段为87.8%（κ=0.70）。纳入研究涵盖定性研究42项、混合方法研究16项、定量研究7项；34项聚焦常规/当前照护，31项为干预/工具/策略特定研究。研究涉及多国多类医院环境，护士在41项研究中被代表，联合卫生专业人员25项，医生19项，管理者16项。

**2. 干预组成部分、实施策略与结局**

在31项干预/工具/策略特定研究中，干预成分和实施结局呈异质性。常见成分包括教育培训（77%）、实用工具或文档支持（61%）、倡导者/专家角色或实施团队（55%）、环境或技术适应（29%）以及政策层面或外部杠杆（16%）。实施结局方面，74%报告了可接受性、感知有用性或可行性，48%报告了采用或渗透，32%报告了保真度、剂量或覆盖范围，仅13%报告了初始阶段后的可持续性。

**3. 方法学质量**

定性研究总体满足适用标准（平均100%标准评为“是”）；混合方法研究平均78%，局限主要涉及定性与定量成分的整合；定量非随机和描述性研究平均合格比例较低（分别为60%和50%），主要受限于混杂、代表性和无应答偏倚的报告不足。

**4. 识别的障碍与促进因素**

65项研究共映射856个决定因素，其中障碍455个（53.2%），促进因素401个（46.8%）。编码多与护士相关（n=543），其次为联合卫生专业人员（n=176）、管理者（n=160）和医生（n=136）。

**5. 障碍的TDF领域分布**

全部455个障碍映射至14个TDF领域中的12个，76%集中于七个领域：环境背景与资源（Environmental Context and Resources, ECR, 14.1%）、知识（Knowledge, 12.5%）、社会影响（Social Influences, 11.0%）、技能（Skills, 10.5%）、目标（Goals, 9.9%）、行为调节（Behavioural Regulation, 9.7%）和后果信念（Beliefs about Consequences, 8.4%）；乐观（Optimism）和强化（Reinforcement）领域无编码。典型障碍内容包括工作量和时间压力、人员短缺、竞争性优先事项、痴呆不友好的病房环境、信息碎片化、痴呆知识有限、沟通困难、任务驱动文化、领导力参与不足、缺乏常规/路径、文档提示不一致、患者流程优先于DFHC、安全风险担忧等。

**6. 各职业群体的障碍分布**

跨职业群体比较显示，环境背景与资源（ECR）和目标（Goals）是护士、联合卫生专业人员和管理者中最常编码的领域，而后果信念（Beliefs about Consequences）在医生中最常被编码。

**7. 促进因素的TDF领域分布**

全部401个促进因素映射至14个领域中的13个，意向（Intentions）领域无编码。大部分集中于五个领域：社会影响（15.2%）、ECR（15.0%）、知识（14.2%）、技能（12.2%）和行为调节（12.2%），其次为目标（10.0%）。典型促进因素包括充足的人员配备/技能组合、受保护时间、支持性环境（定向提示/安静空间）、信息流改善、痴呆教育培训、角色相关技能培训、教练/示范、实践性学习、领导支持/可见性、倡导者/专家角色、支持性团队文化、跨专业团队合作、照护路径、清单/提示、文档工具和结构化常规。

**8. 各职业群体的促进因素分布**

各职业的促进因素均集中于社会影响、ECR、知识、技能和行为调节，但侧重因角色而异：护士的促进因素常反映使DFHC在床边可行的实用支持（如工作流程工具、人员灵活性）；医生的促进因素更多涉及高层认可和标准化文档等提示；联合卫生专业人员强调跨专业合作；管理者则聚焦领导力和资源配置。

**9. 跨领域决定因素组合**

归纳分析识别出反复出现的跨领域组合。障碍组合包括：系统压力和可行性约束（工作量、竞争性优先事项、痴呆不友好环境、信息碎片化）；能力差距（痴呆专病知识和技能有限）；社会与文化障碍（任务驱动文化、角色模糊、等级制度、情绪负担和污名化）。促进因素组合包括：可见的领导力和倡导者；体验式和角色相关教育；跨专业团队合作与共同所有权；以人为本实践的工作流程适配（包括以人为本的信息、家属参与、环境或工作流程适应及支持常规照护的实用工具或技术）。

**四、讨论与结论**

**讨论要点**：本研究运用TDF综合了医护人员报告的DFHC实施障碍与促进因素。决定因素最常映射至环境背景与资源、知识、技能、社会影响、目标和行为调节领域。反复出现的跨领域组合表明，决定因素很少作为孤立影响出现，而是作为嵌入常规医院实践的相互关联模式。环境背景与资源（ECR）是最常编码的领域，提示工作人员常将痴呆不友好照护描述为系统问题而非单纯态度或知识问题。社会影响是另一突出领域：当领导者、同事和跨专业团队将痴呆敏感照护常态化时，该实践嵌入常规工作；当领导支持不足且团队文化为任务驱动或等级化时，工作人员报告回归镇静、约束或任务导向常规。各职业群体虽共享相似TDF领域但表现各异：护士最常描述直接床边照护相关的障碍；医生和管理者更多涉及决策权威、优先级排序、领导力及支持；联合卫生专业人员强调协调、可及性、沟通和干预与现有照护路径的实践契合度。相同决定因素在不同环境中有不同表现：住院病房的挑战在于持续忙碌常规中维持DFHC；门诊和诊断服务多涉及短暂接触和协调不良；急诊科中节奏和频繁转场可限制定向、解释和降级干预并增加交接过程中丢失痴呆相关信息风险。跨领域组合有助于解释为何单一组件干预在更广泛的工作流程条件、团队流程和服务优先事项不变时影响有限。实践与政策启示为：DFHC不太可能通过单一组件举措改善，需多层面、多组件的实施策略，包括角色特定的体验式培训并通过日常实践中的教练、示范和反馈予以强化；在团队和病房层面减少工作流程摩擦源；在组织层面将DFHC嵌入现有治理、质量改进和问责结构。

**研究结论**：DFHC受医院系统是否使此类照护在常规实践中可行、受支持和可持续，以及工作人员提供该照护的能力所塑造。本综述显示，障碍与促进因素集中于结构压力、痴呆专病知识与技能、领导力和团队文化，以及以人为本照护在日常工作流程中的契合度。跨研究来看，这些决定因素更多作为相互作用的条件而非孤立影响出现。因此，DFHC不太可能通过单一组件方法推进；进展需要多层次的实施策略，将体验式培训与工作流程和环境适应、领导力可见性、共同所有权以及组织对以人为本实践的支持相结合。推进DFHC需将其作为系统级优先事项，并将该优先事项嵌入常规医院照护的工作流程、团队流程和组织条件中。