一项旨在提高儿科医院中午前出院率的质量改进项目

《Pediatric Quality & Safety》：A Quality Improvement Project to Increase Discharges before Noon at a Pediatric Hospital

　　引言：患者出院的延迟导致医院运营效率低下，患者获得护理的机会减少。本质量改进（QI）项目的目标是在2021年1月1日至2022年12月31日期间，将儿科医院内科（PHM）服务在中午前下达的出院订单比例从27%提高至32%。方法：我们组建了一个由医院医生、住院医师、护士和床位管理人员组成的多学科团队，并对关键利益相关者进行了调查，以确定最重要的障碍。主要干预措施包括实施多学科讨论会、提前准备电子健康记录（EHR）中的出院信息，以及优先对已准备好出院的患者进行查房。结果指标是每月中午前下达的出院订单比例。平衡指标为7天再入院率和平均住院时间（LOS）。主要指标使用统计过程控制图（p图）进行分析，平衡指标则使用运行图进行分析。结果：项目开始时，PHM服务的中午前出院订单比例为27%。干预措施实施后，这一比例上升至32%。平均住院时间为2.5天，7天再入院率为2.4%。运行图分析显示平衡指标没有出现异常变化。这些成果在16个月内得以维持，且住院时间和7天再入院率均未增加。结论：QI团队通过应用QI方法和采用多学科方法进行出院计划和准备，成功提高了PHM服务的中午前出院订单比例。

引言：医院出院的延迟会干扰患者流动，导致护理延误、不良事件增加以及患者满意度下降。1-3 此外，医院内部患者流动受阻还会减少患者获得护理的机会，并对医院收入产生负面影响。4,5 相反，高效的出院流程可以缩短急诊科（ED）患者的等待时间。6,7 及时将患者从急诊科转移到急性护理单元对于确保患者得到适当护理至关重要。1-3 Mangum等人发现，他们所在儿童医院三分之一的不良患者事件发生在出院高峰时段，这一时段也与新入院患者的高峰时间重合。8 在儿科医院中，高效的患者流动变得越来越重要。在美国，前往急诊科就诊的儿童数量正在增加，9,10 而儿科住院床位数量却在减少。11 这一趋势使得儿科住院护理越来越集中在城市教学医院和独立的儿童医院中。11 随着儿科住院床位集中在少数医院内，高效的患者流动对于保障儿童及时获得医疗护理变得更加关键。一项研究指出，当医院入住率超过80%时，每增加5%，急诊科的住院时间就会延长34.3分钟。12 由于医院入住率和急诊科等待时间密切相关，支持提前出院的干预措施有助于减少拥挤现象并改善患者流动。6,13 Stansbury等人证明，将中午前的出院比例提高6%可使床位可用性增加16%。14 在我们这家三级护理的独立儿童医院，急性护理单元的床位一直存在不足的问题，尤其是在冬季。这种容量限制在上午晚些时候和下午早期更为明显，因为此时急诊科的入院和转院与急性护理单元的出院延迟同时发生。通过增加上午的出院量，我们希望为下午和晚上的入院和转院增加床位可用性。本质量改进项目的目标是在2021年1月1日至2022年12月31日期间，将儿科医院内科（PHM）服务在中午前下达的出院订单比例从27%提高至32%。

方法：本项目在一家拥有287张注册床位的独立学术儿童医院的主要校区进行。PHM服务是最大的收治部门，每年约有5000名患者入院。项目开始时，每个PHM团队负责4个急性护理单元的患者护理。其中4个团队是住院医师团队，1个团队是高级执业医师（APP）团队。住院医师团队由2名主治医生、2名资深住院医师和2-4名实习医师组成；APP团队由2-3名高级执业医师和1名主治医生组成。护理团队还包括一名临床协调员（担任负责护士）、床边护士、个案管理员和社会工作者。上午8:30开始查房，APP团队和3个住院医师团队的查房在11:00完成；第四个住院医师团队的查房在10:15开始，12:00结束。通常由住院医师或APP负责下达出院命令。我们医院使用电子健康记录（EHR）系统Epic（Epic Systems，威斯康星州维罗纳）进行计算机化订单输入。我们选择出院订单输入时间作为结果指标，因为这是团队能够控制的环节。影响患者实际离开病房的时间需要整个医院范围内的更大规模改革，这超出了本项目的范围。2021年1月，我们组建了一个由儿科住院医师、医院医生、床位管理护士、个案管理员和临床协调员组成的QI团队。我们选择“改进模型”作为项目方法。15 一个由儿科住院医师和医院医生组成的工作小组每月开会审查数据并制定干预措施。在项目启动前，需要获得关键利益相关者和一线工作人员的支持。QI团队与护理领导、医院医生和住院医师会面，介绍项目意图。为了提高医院医生的支持度，将该项目的主要成果设为医生激励计划（PIP）的考核指标。PIP是我们医院的一项奖励制度，根据是否达到特定的QI目标向主治医生和高级执业医师提供奖金。该项目的PIP从2021年1月1日开始实施。为了获得床边护士的支持，我们在单位员工会议和每日交接会上讨论了查房和提前出院流程。护士被邀请积极参与干预措施的设计，并定期了解项目进展。还安排了一名临床护士专家在急性护理单元进行查房，以提高意识并解答相关问题。QI团队制作了一份包含13个问题的自愿调查问卷，并分发给急性护理护士、个案管理员、社会工作者、儿科住院医师和医院医生。（详见补充数字内容1，其中描述了对提高出院效率的障碍的调查，https://links.lww.com/PQ9/A796。）调查问卷于2021年1月至2月发放，回收率为59%（98/166）。受访者在线完成问卷后，需按重要性从1（最重要）到5（最不重要）对出院前的障碍进行排序。受访者认为，出院订单未提前准备好是导致延迟的首要原因，其次是与其他专科的协调问题、个案管理问题和社会工作问题（图1）。

图1. 2021年1-2月期间通过利益相关者调查发现的阻碍中午前下达出院订单的主要障碍的帕累托图。

QI团队根据调查结果确定了重点改进领域，并绘制了关键驱动因素图（图2）。在整个项目期间，团队定期与护理人员、儿科住院医师和PHM医护人员举行会议，收集反馈并争取他们对干预措施的支持。

干预措施：QI团队按顺序实施了各项干预措施，除非文中另有说明，否则这些措施是累积实施的。这种方法使项目成为一个分层系统，多个干预措施同时进行而非孤立运作。表1按开始日期整理了各项干预措施，并提供了图3中标注的干预措施的详细信息。我们每月审查主要结果指标的数据。QI团队讨论了每项干预措施的影响和可行性，决定是否继续、修改或放弃。每项干预措施都进行了多次微调以优化实施效果。这些微调被视为干预措施的一部分，不会单独评估其影响。

表1. 午前出院QI项目的干预措施及开始日期

| 干预措施 | 开始日期 | 描述 | 结果 |
| --- | --- | --- | --- |
| 干预措施1（2021年4月） | 创建多学科讨论会 | • 在2021年4月，在1个急性护理单元启动下午的多学科讨论会 | 促进护理人员、个案管理员和医护人员之间关于潜在出院情况和出院障碍的沟通 |
| 干预措施2（2021年9月） | 优化查房流程 | • 提前对准备好出院的患者进行查房 | 有助于增加早晨下达的出院订单数量 |
| 干预措施3（2021年9月） | 提前准备EHR和出院订单 | • 提前准备药物核对、出院订单、指示和处方 | 有助于增加早晨下达的出院订单数量 |
| 干预措施4（2021年10月） | 住院医师助理与家属一起查房 | • 住院医师助理在出院前与家属讨论学校/工作通知和交通协助的需求 | 简化出院流程 |
| 干预措施5（2022年1月） | 调整住院医师团队结构 | • 将黄色团队的查房时间从上午中段改为8:30 | 早起查房有助于提前出院 |
| 干预措施6（2022年3月） | 提供餐券 | • 向家属提供食堂午餐券 | 无显著影响 |

图3. PHM服务患者在中午前下达的出院订单比例。

干预措施1：创建多学科讨论会
调查受访者认为，医护人员与护理人员之间沟通不畅是增加早晨出院量的主要障碍。QI团队实施了多学科讨论会，讨论护理目标、个案管理需求、预计出院日期和出院障碍。PHM医护人员、个案管理员、临床协调员和社会工作者参加讨论会。这些讨论会在上午查房后进行，以便医疗团队根据查房过程中发现的出院需求提供更新。中午的讨论会还允许所有团队成员出席，为个案管理员解决第二天即将出院患者的个案管理问题提供了充足时间。QI团队制定了讨论会的工作指南，并在2021年4月在一个急性护理单元试点实施，6月扩展到另外两个单元。第四个急性护理单元主要为住院康复单元，每天只有少数PHM患者，尚未采用这种讨论会形式。

干预措施2：优化查房流程
在此项目之前，PHM团队通常按病房编号进行查房，而非优先处理准备出院的患者。第二项干预措施是让团队提前对准备出院的患者进行查房，从而增加了早晨出院的患者数量。

干预措施3：提前准备EHR和出院订单
调查发现的另一个障碍是出院文件在查房前未在EHR中准备好。这一问题导致患者在早晨查房时无法出院。干预措施3包括两项互补的工作流程改进：首先是提前准备药物核对、出院订单、出院指示和处方；其次是优先在查房时签署出院订单。由于这两项改进同时实施且旨在共同发挥作用，因此被视为一项整体干预。QI团队选择这些措施是因为临床团队可以快速实施，且无需对EHR进行修改。此外，这些改进还解决了儿科住院医师在提前准备EHR方面的知识不足问题。为了实施这些措施，参与项目的资深住院医师向所有住院医师提供了培训，教授如何在住院早期开始准备出院相关资料。他们在住院医师和APP的工作室悬挂了检查清单，列出了可以在EHR中提前准备的项目。（详见补充数字内容2，其中描述了EHR出院准备清单，https://links.lww.com/PQ9/A797。）每次住院轮换开始时，儿科住院医师也会收到关于如何提前准备EHR的电子邮件。质量管理（Qi）团队和门诊主治医（PHM）还确定了这样一个预期：即每当患者准备出院时，应在晨间查房期间下达出院医嘱，住院医师也会调整他们的工作流程以实现这一目标。住院医师们还试行了在交接班时将次日预定的出院信息告知夜间团队的做法。他们的交接班内容包括需要为这些患者准备的电子病历（EHR）项目。然而，由于夜间入院量较大，这一干预措施难以持续实施，因此最终被放弃了。

**干预措施4：住院医师助手与家属一起查房**
2021年8月，住院医师助手（RAs）加入了住院医师团队。住院医师助手是非临床工作人员，他们协助住院医师完成行政任务。尽管这项整合并非最初计划中的干预措施，但团队利用他们的支持来简化出院流程。住院医师助手每周工作日的下午都会进行查房，与家属会面，了解他们的出院需求，例如工作或学校的安排以及回家的交通协助等。他们还会安排复诊预约，并确认家属偏好的药店。

**干预措施5：调整住院医师团队结构**
在实施查房工作流程的改进后，五个团队中有四个团队的出院当日出院率（DOBN）有所提高。然而，从上午10:15开始查房的团队出院当日出院率始终较低。为了解决这个问题，质量管理团队将该团队的查房时间调整到了上午8:30。

**干预措施6：餐饮券**
护理人员指出的另一个潜在障碍是家属希望孩子在出院前能够吃到从食堂预订的餐食。为了解决这个问题，团队为家属提供了餐饮券，让他们可以在食堂而不是病房内用餐。

**衡量指标**
我们的主要衡量指标是接受门诊主治医服务的出院患者比例。我们将这一指标定义为在下午12:00之前在电子病历中下达的出院医嘱数量。分子是每月在下午12:00之前下达出院医嘱的门诊主治医服务患者人数，分母是每月从门诊主治医服务出院的患者总数。质量管理团队从2020年7月收集基线数据，从2021年4月收集干预措施的数据，从2022年8月收集维持数据。

**平衡指标**
我们还监测了平均住院时间（LOS）和7天再入院率。在整个项目期间，我们持续监控平均住院时间，以确保提高出院效率的努力不会导致医院整体住院时间的意外变化。我们将平均住院时间计算为每月总患者天数除以总出院人数。我们将7天再入院率定义为从门诊主治医服务出院后7天内再次入院的患者比例。质量管理团队从电子病历中提取了相关数据。

**数据分析**
我们使用统计过程控制图（p图）分析了主要衡量指标——出院当日出院患者的比例，并应用标准控制图规则来确定特殊原因变异（SCV）。连续8个数据点高于或低于中心线被视为一个变化趋势。我们还使用运行图分析了平衡指标——7天再入院率和平均住院时间。质量管理团队根据标准运行图规则，评估了6个或更多连续数据点高于或低于中位线的情况。

**伦理考虑**
医院的机构审查委员会审查了该项目，并确定其不属于人类受试者研究范畴。

**结果**
在项目期间，门诊主治医服务的所有患者的出院当日出院率从27%上升到32%。5月和6月有两个数据点超过了控制上限，表明出现了特殊原因变异（SCV）；然而，这一变化并未持续。2021年8月，统计过程控制图确实显示出了SCV现象，并且这种趋势一直持续到2022年12月底。中心线的移动发生在我们实施前三项干预措施之后。在最后一项提供餐饮券的干预措施中，出院当日出院率并未显示出改善。我们的平衡指标——平均住院时间和7天再入院率分别为2.5天和2.4%，在整个项目期间没有显著变化。

**讨论**
团队在4个月内成功将出院当日出院率从27%提升到了32%。尽管绝对增幅不大，但这一成果得以持续了16个月，且没有导致平均住院时间或7天再入院率的增加。儿科医院的出院当日出院率通常在7%到25%之间，许多机构的目标是25%–30%，因为超过这一范围的目标在没有全院范围的操作干预下难以实现和维持。实现32%的出院当日出院率符合我们重新设计出院流程的目标。通过引入多学科讨论会、优化查房工作流程、提前完成出院医嘱的准备工作以及将所有住院医师团队的查房时间调整到上午8:30，我们实现了出院当日出院率的显著提升。这些干预措施的选择基于我们对一线工作人员进行的结构化调查（补充数字内容1，https://links.lww.com/PQ9/A796）所得到的反馈。调查要求参与者指出他们认为影响及时出院的障碍并按其相对重要性排序。这使我们能够收集到参与出院流程的广泛利益相关者的意见，包括护士、病例管理师、社会工作者、住院医师、助理医师和主治医生。这种方法允许来自多个学科的意见，并根据直接参与出院流程的人们的观点来优先考虑干预措施。

中心线的移动发生在前三项干预措施实施之后：即引入多学科下午讨论会、优化查房工作流程、提前准备出院电子病历以及提前完成出院医嘱。由于这些干预措施是连续实施的，并且设计为协同作用，因此无法确定任何单一干预措施的具体效果。我们认为，这一改善是由于这些工作流程 Changes 的协同效应，它们共同提高了对出院准备就绪患者的识别率，在查房期间优先处理他们的评估，并促进了出院医嘱的及早完成。我们在2021年5月和6月观察到了SCV现象，但这一现象并未持续。出院当日出院率在两个月内超过了控制上限，这可能是由于对新的质量管理项目的关注增加以及参与者意识到自己的行为正在被观察所致。医疗保健文献中曾描述过“霍桑效应”——即“由于意识到被观察而产生的行为变化”。也有研究表明，随着观察的持续，霍桑效应可能会减弱，这可能解释了2021年5月和6月看到的改善现象未能持续的原因。

使用住院医师助手完成非临床出院任务表明，他们也可以通过减轻住院医师的工作负担来支持提高出院效率的干预措施。尽管数据没有显示住院医师助手下午查房的引入与出院当日出院率的提高有直接关联，但他们协助完成行政出院任务可能有助于改善出院流程并减少住院医师的工作负担。提供餐饮券并未导致出院当日出院率的增加，这表明我们系统的主要限制在于医嘱的下达时机，而非家属的偏好。

我们认识到，教育通常被认为是一种可靠性较低的质量管理干预措施，尤其是在人员流动频繁的学术医疗机构中。然而，我们认为出院当日出院率的持续改善是由于多种干预措施的共同作用，而不仅仅是教育干预本身。具体来说，引入多学科讨论会（干预措施1）和优化查房工作流程（干预措施2）让人们形成了出院准备是日常工作的常规部分的预期。教育干预（干预措施3）通过多种持续机制得到加强：（1）每次住院医师轮值开始时发送重复的教育邮件；（2）在住院医师和助理医师的工作室张贴物理检查表；（3）在晨间查房期间明确传达主治医生的期望。这些强化策略可能缓解了在高人员流动环境中基于教育的干预措施的典型局限性。此外，让质量管理团队中的资深住院医师教导他们的同事，建立了一种同伴间的教育模式，促进了新工作流程的广泛采纳和规范化。

其他提高出院效率的项目专注于评估患者的医疗准备就绪状况以改进及时性。这通常是通过为常见诊断制定标准化出院标准来实现的。这些标准化出院标准随后通过电子病历工具（如入院医嘱集和注意事项模板）整合到团队的工作流程中。这些工具已被证明可以通过支持更早识别患者的医疗准备就绪状况来提高出院效率。这些工具的缺点是必须构建到电子病历中，这需要临床信息学团队的时间和支持。本研究通过证明培训提供者改进电子病历工作流程，结合工作流程重新设计和强化策略，可以提高出院效率，从而补充了那些需要临床信息学支持才能实施的改进措施。

**局限性**
本研究存在几个局限性。首先，该项目是在一家设有病例管理师和住院医师助手的单一站点学术三级儿童医院进行的，这可能限制了研究成果在其他资源和流程不同的机构中的普遍性。其次，出院时间基于医嘱在电子病历中的录入时间，这可能无法反映患者实际的出院时间。此外，我们没有直接衡量患者流量的改善情况，例如中午床位可用性的增加或急性护理单元容纳能力的减少，这限制了我们评估项目对运营流程影响的能力。第三，虽然该项目旨在提高出院当日出院率，但理想的出院时间应该是患者医疗上准备就绪的时间，而不仅仅是遵循固定的时间点。第四，我们使用7天再入院率和平均住院时间作为平衡指标；然而，平均住院时间受到出院流程之外的多种因素影响，可能无法完全捕捉到提高出院当日出院率的所有非预期后果。我们没有收集工作人员或患者满意度的数据。未来的研究应评估提高出院效率是否与患者和/或工作人员满意度的提高相关。我们也没有评估研究期间患者复杂性的变化，这些变化可能会影响平均住院时间和7天再入院率。

**结论**
采用多学科方法进行出院准备，并在电子病历中强调早期出院文档记录，提高了门诊主治医服务的出院当日出院率。让一线利益相关者参与并关注他们认为影响及时出院的障碍，有助于这些变化的长期可持续性。多学科的中午讨论会、在晨间查房期间优先处理出院准备就绪的患者以及提前准备电子病历的做法，在项目完成三年后仍在我们的服务中得以保持。这些都是资源要求较低的干预措施，可以整合到其他服务和医院的 patient care 团队中。未来的工作将包括将常见门诊主治医诊断的标准化出院标准整合到电子病历中，这将进一步帮助医疗团队更早地预测出院情况。

**致谢**
作者感谢阿克伦儿童医院的P2P（项目到出版）课程和P2P教练——Prabi Rajbhandari博士、Kerwyn Jones博士、Michael Bigham博士和T.J. Wolski博士在论文撰写过程中的宝贵指导。作者还使用了ChatGPT（OpenAI）来辅助语言编辑、格式调整和图表优化。此外，还使用了SciSpace（SciSpace, Inc., Bethesda, Md.）来协助语言编辑和格式调整。ChatGPT和SciSpace均未用于生成科学内容、分析数据或解释研究结果。作者在撰写手稿期间使用了Grammarly（Grammarly, Inc.，旧金山，加利福尼亚州）来帮助检查语法、拼写和语言表达。所有内容都经过了作者的审阅和核实，作者对整个手稿负全部责任。