对健康差异的影响：非计划性拔管质量改进研究的二次分析

《Pediatric Quality & Safety》：Impact on Health Disparities: Secondary Analysis of an Unplanned Extubation Quality Improvement Study

　　

引言：质量改进（QI）计划降低了新生儿重症监护室（NICU）中非计划拔管（UE）的发生率，但很少有研究探讨这些改进的公平性。在 QI 中明确关注公平性可以揭示那些可能未被识别的差异。这项二次分析针对一项已发表的非计划拔管预防 QI 计划，旨在识别基线 UE 率差异，并确定在实施标准化最佳实践组合（BPB）后这些差异是否缩小。
方法：我们回顾了 6 个月的干预前病历数据，并按种族/民族、首选主要语言和社会经济地位（以保险作为代理指标）对 UE 率进行分层。使用改进模型，QI 团队在新生儿重症监护室逐步且统一地实施了 BPB 组件。数据收集贯穿整个实施过程。使用统计过程控制（U）图检查基线差异并评估随时间变化的情况。
结果：基线时，非西班牙裔黑人婴儿、来自英语为母语家庭的病人和 Medicaid 保险投保的病人 UE 率较高。实施 BPB 后，所有亚组的 UE 率均下降。控制图显示从 2022 年 12 月开始出现特殊原因变异。种族/民族、语言和社会经济群体之间的 UE 率差异缩小。
结论：基线时，种族少数群体和低社会经济地位人群的 UE 率较高。标准化的 QI 方法与所有亚组较低的 UE 率及基线差异的缩小相关。

引言
尽管新生儿护理取得了进展，但在新生儿重症监护室（NICU）人群中，护理质量和结果的不平等现象仍然存在。尽管新生儿护理理想情况下应公平地提供给所有婴儿，但医疗护理和新生儿结果中的种族和民族差异仍然存在。1–7 研究表明，非西班牙裔（NH）黑人和西班牙裔婴儿更有可能在接受较低质量评级医院护理的情况下经历更高的发病率和死亡率。3–5 报道了早产并发症中的差异，包括坏死性小肠结肠炎、早产儿视网膜病变和脑室内出血。6 此外，系统综述突出了 NICU 护理中的种族和民族不平等，特别是在黑人婴儿中，以及 NICU 之间和内部的护理质量显著差异。2,7 总之，这些发现表明存在持续影响新生儿整个护理过程的差异，始于出生前并延续至整个新生儿期。8
必须识别和理解这些围产期和新生儿护理中的差异，以解决这些问题并提供公平的护理。9,10 尽管已报道新生儿结果（包括发病率和死亡率）存在差异，但尚无具体研究评估非计划拔管（UE）率的差异。这一事件可能间接影响总体结果。多项研究侧重于减少 NICU 人群中 UE 的策略，但很少有研究探讨该脆弱人群中是否存在 UE 事件差异或对 UE 减少策略的反应差异。7,11–13,14
鉴于有据可查的广泛新生儿结果中的种族、民族和社会经济差异，确定 UE 事件及 UE 减少策略的有效性中是否存在类似的不平等现象很重要。在医疗质量改进（QI）中，平等指为所有患者提供相同的护理。相比之下，公平强调量身定制干预措施以解决不同的需求和结构性障碍，以实现公正的结果。15
一个具体的、可衡量的、行动导向的、相关的、有时限的、包容的和公平的（SMARTIE）目标建立在传统的具体、可衡量、行动导向、相关和有时限的（SMART）框架基础上，该框架常用于 QI。SMARTIE 方法有意添加了包容性和公平性。16–18 这样做强调了改进努力不仅应取得可衡量的结果，还应解决不平等并确保进步公平地惠及所有患者群体。我们之前的 QI 计划由一个 SMART 目标指导，旨在通过在全 NICU 实施标准化最佳实践组合（BPB），在 2022 年 12 月之前将总 UE 率至少降低 10%。19 在本二次分析中，我们将评估扩展至 SMARTIE 框架的包容性和公平性组成部分，通过按种族/民族、首选主要语言和社会经济地位（SES）对 UE 率进行分层，以评估患者群体之间的差异。

方法
本研究在一所 58 床位的 IV 级区域转诊 NICU 进行，照顾多样化患者群体。该病房是开放式 NICU，为危重新生儿提供全面的医疗和外科护理。多学科团队提供护理。团队包括新生儿科医生、研究员、护理实践者（NPs）、住院医师、呼吸治疗师（RTs）和床旁护士。病房通常维持 1:2 的护士与患者比例，并根据需要为高危婴儿提供个性化人员配置。临床团队使用常规通气以及高级呼吸支持模式管理机械通气婴儿，包括高频振荡通气、高频喷射通气和容量扩散呼吸。相当一部分婴儿在新生儿早期需要侵入性机械通气，使得气管插管（ETT）管理和固定成为患者安全的关键组成部分。基线审查显示 UE 率高于预期，促使进行重点 QI 努力。
我们建立了一个多学科 UE QI 团队，包括新生儿科医生、研究员、NPs、RTs 和床旁护士。帕累托图分析确定了 UE 事件最常见的促成因素。每次事件发生后，涉及的医学博士（MD）/注册护士（NP）、RT 和 RN 进行多学科讨论。他们实时完成明显原因分析表，以确定促成因素并指导后续改进努力。QI 团队分步骤实施插管护理的 BPB。团队在充分吸收前一项干预后引入每个组件。BPB 包括（1）标准化 ETT 固定方法，包括手持和胶带固定（2021 年 9 月）；（2）使用天使臂装置以减少 ETT 张力并通过胸部 X 光检查中性中线头位评估管位来最小化不必要的导管重新调整（2022 年 3 月）；（3）涉及 RT、RN 和 MD/NP 的多学科碰头会，在 ETT 调整前以及高危操作期间有 2 名医疗提供者在场（2022 年 10 月）；和（4）放置床旁 BPB 提醒卡（2022 年 12 月）（图 1）。关键驱动图指导了 BPB 干预（图 2）。QI 团队在 2022 年 12 月前实施了全面的 BPB，并在所有患者群体中统一应用。

图 1。研究期间每 100 通气天 UE 率的统计过程控制 U 图。箭头表示序贯 BPB 实施的时间。CXR，胸部 X 光。
图 2。关键驱动图，旨在指导实施标准化、全院范围内的干预措施，以减少 NICU 中的 UE。*高危气道：困难气道，体重<600g，既往有 UE 史。

基线 UE 数据收集包括 6 个月的干预前数据（2021 年 1 月至 2021 年 6 月）。数据收集持续贯穿干预实施和干预后期间。主要结果是 UE 率，定义为每 100 通气天的 UE 事件数。分层分析评估了种族/民族、首选主要语言和社会经济地位（SES）群体之间 UE 的基线差异。我们还评估了 BPB 实施后这些差异随时间的变化。
我们使用统计过程控制方法区分普通原因变异和特殊原因变异（SCV），并评估 UE 率变化与 BPB 实施之间的时间关联。我们使用 Microsoft Excel 和 QI Macros 分析数据。总体和分层控制"U"图显示了随时间的 UE 率。连续 8 个或以上点位于中心线上方或下方构成偏移，表明 SCV 并促使建立新的中心线。控制限之外的点也表明 SCV。16 本报告遵循质量改进报告卓越标准 2.0 指南。20

伦理考虑
本项目经机构审查委员会审查，作为 QI 计划被认定为豁免。无需患者同意，所有数据在分析前均进行了去标识化处理。

结果
基线数据
基线 UE 数据从 2021 年 1 月至 2021 年 6 月收集。每月 UE 事件数为 0 至 14 起，每月总通气天数为 61 至 437 天。UE 率定义为每 100 通气天的 UE 事件数。基线数据根据种族/民族、首选主要语言和社会经济地位（SES）进行分层。
基线时，NH 黑人婴儿、来自英语为母语家庭的病人和 Medicaid 保险投保的病人 UE 率较高。NH 黑人婴儿的平均 UE 率最高（3.85），其次是 NH 白人（2.62）、西班牙裔（2.30）和 NH 其他种族/民族群体（1.93）（图 3，4）。在种族/民族群体中，西班牙裔婴儿随着时间的推移占 NICU 入院人数比例最大。

图 3。NH 白人婴儿（A）和 NH 黑人婴儿（B）每 100 通气天 UE 率的统计过程控制 U 图。箭头表示序贯 BPB 实施的时间。CL，中心线；UCL，上限控制限。
图 4。西班牙裔婴儿（A）和 NH 其他种族/民族婴儿（B）每 100 通气天 UE 率的统计过程控制 U 图。箭头表示序贯 BPB 实施的时间。

分层入院数据显示，Medicaid 保险投保的婴儿和来自首选主要英语为母语家庭的婴儿占大多数入院人数。在该群体中，Medicaid 保险投保病人的 UE 率高于私人保险投保病人（平均 4.42 对 0.88）（图 5）。来自英语为母语家庭的婴儿的 UE 率也高于来自非首选英语为母语家庭的婴儿（平均 3.07 对 1.43）（图 6）。

图 5。Medicaid 保险投保婴儿（A）和私人保险投保婴儿（B）每 100 通气天 UE 率的统计过程控制 U 图。箭头表示序贯 BPB 实施的时间。
图 6。首选主要英语为母语家庭（A）和非首选英语为母语家庭（B）每 100 通气天 UE 率的统计过程控制 U 图。箭头表示序贯 BPB 实施的时间。

结果
实施 BPB 后，各种族/民族群体的 UE 率，包括 NH 黑人、NH 白人、西班牙裔和 NH 其他种族/民族群体，均表现出 SCV，控制图符合中心线偏移标准。17 NH 黑人婴儿的 UE 率从每 100 通气天 3.85 起降至 0.79 起（减少 79.5%），NH 白人婴儿从 2.62 降至 1.52（减少 42%），西班牙裔婴儿从 2.30 降至 1.15（减少 50%），NH 其他种族/民族婴儿从 1.93 降至 0.57（减少 70.5%）。
按首选主要语言划分，英语为母语和非英语为母语家庭的 UE 率均表现出减少，且在控制图上有 SCV 和合格的偏移变化。首选主要英语为母语家庭的 UE 率从每 100 通气天 3.07 起降至 1.47 起（减少 52.1%），首选非英语为母语家庭从 1.43 降至 0.54（减少 62.2%）。
按社会经济地位划分，Medicaid 保险投保病人的 UE 率表现出减少，有 SCV 和合格的偏移变化，发生率从每 100 通气天 4.42 起降至 1.52 起（减少 65.6%），而私人保险投保病人的 UE 率保持在每 100 通气天 0.88 起的低水平，没有中心线偏移。总体而言，实施 BPB 后，种族/民族、语言和社会经济地位群体之间的 UE 率差异缩小。偶尔，多个亚组的数据点超过上限控制限，符合不良方向 SCV 的标准。17 审查这些时期显示相应月份总通气天数较低，这与较高的 UE 率在时间上相关。由于这些变化是随机且不持续的，团队决定不修改中心线。

讨论
在我们 NICU 人群中，种族/民族、语言和社会经济差异在 UE 事件中显而易见。实施标准化护理干预后，这些差异缩小了。这项二次分析扩展了我们之前发表的 QI 研究，该研究显示在分步骤实施 BPB 后总 UE 率降低了 48%。19 该项目通过检查种族/民族、语言和社会经济群体中的改进，提供了一个通过健康差异视角评估 UE 结果的新颖方法。BPB 在所有机械通气婴儿中统一实施，随后评估各人口群体结果，以确定实施后基线差异是否缩小。
我们的发现表明，NH 黑人婴儿、Medicaid 保险投保（低 SES 的代理指标）以及母亲首选主要语言为英语的婴儿经历不成比例的高基线 UE 事件率。NH 黑人和 Medicaid 保险投保婴儿较高的基线 UE 率与之前报道的新生儿结果和 NICU 护理提供方面的差异一致。3,5–7,13,21–23 我们的发现同样表明，低社会经济地位人群可能面临更高的 UE 事件及相关并发症风险。在门诊环境下，差异可能源于资源、家长参与和护理协调方面的不平等。24,25 在住院环境下，系统性隐性偏见可能加剧这些差距。26,27
以英语为首要语言的家庭 UE 率较高。

这一发现出人意料，因为以往文献常描述影响非英语母语家庭的差异。28,29 一种可能的解释是，机构对非英语母语家庭在沟通质量和规范遵守方面投入了更多关注，这可能降低了该群体的意外拔管风险。这一解读与定性研究的发现一致，后者表明积极的、文化敏感的沟通策略可以减少医疗服务中的差异。2 值得注意的是，尽管西班牙裔婴儿在本队列中占比最大，但其意外拔管事件相对较少。这一模式可能反映了西班牙裔族裔与非英语偏好语言之间的重叠。非英语语言组中的所有家庭均将西班牙语作为其主要偏好语言。

标准化干预措施实施后，意外拔管率下降，且在种族/族裔、语言和社会经济地位各分类中的差异缩小。这些发现表明，标准化的团队协议可以减少护理过程中的变异，并改善不同患者群体的结局。8,11,30 类似的质量改进项目表明，广泛实施的安全干预措施可以使多个患者亚组受益，并有助于减少观察到的差异。7,10,30,31 重要的是，我们的干预措施并未针对差异的根本原因。该方案包包含标准化的循证实践，团队对所有机械通气婴儿普遍适用。虽然意外拔管率在各人口统计群体中均有所下降，但我们的发现并未解释基线差异的原因，也未阐明为何某些群体的改善幅度更大。持续存在的差异，特别是与保险状况相关的差异，凸显了未来研究需要使用以公平性为核心的框架。此类研究应识别导致不平等结局的因素，并评估有针对性的策略。

若干因素支持了改善的持续性：强有力的机构领导、每月多学科质量改进会议、持续识别和纠正集束化方案的偏差，以及一线工作人员的持续热情和参与度。非惩罚性文化强调从意外拔管事件中共同学习并传播经验教训。这种方法促进了开放沟通，并鼓励持续遵守预防策略。将关键方案组件整合到日常临床工作流程中，有助于维持对意外拔管预防实践的觉察，并在长期内保持改善。

长期可持续性仍面临若干挑战。由于人员流动、轮换的进修人员以及不断演变的临床实践环境，持续强化和重复教育仍然是必要的。持续成功还取决于多学科参与的持续性和对方案元素遵守情况的监测。此外，意外拔管定义和报告在各机构间的差异可能给基准比较和结局对比带来挑战。未来的改进机会包括增加机械通气婴儿的肌肤接触护理、制定标准化的拔管准备指南以及减少呼吸机脱机实践的变异。当前的脱机实践在很大程度上仍取决于提供者。持续关注这些领域可能进一步增强患者安全工作并支持意外拔管率的持续下降。

总体而言，本项目为不断增长的证据做出了贡献，即健康公平对于提供高质量护理至关重要。将公平性考量融入质量改进的设计和实施，可能有助于确保改善不仅仅体现在总体结局上，而是惠及具有不同种族、语言和社会经济背景的所有患者。

**研究局限性**

本二次分析依赖于自报的种族/族裔和偏好主要语言。当婴儿层面的人口统计数据缺失时，从母亲记录中补充信息；然而，这种方法未能捕捉父亲的贡献。数据集缺乏按偏好语言分层的基线新生儿重症监护病房（NICU）入院数据。因此，语言比较仅包括插管婴儿，可能无法完全反映整体NICU人群的语言分布。

基线数据可用性有限，因为干预措施在详细的基线数据收集之前就已经实施，这限制了我们全面描述干预前表现的能力。尽管本项目识别了意外拔管率的差异，但并未研究导致这些差异的潜在机制。我们在病房层面监测了过程指标，但未按种族/族裔、语言或社会经济地位进行分层；因此，我们无法评估方案各个组件的遵守情况是否在人口统计群体间存在差异。未前瞻性收集平衡指标，限制了我们评估干预可能产生的非预期后果的能力。鉴于标准化护理实施后差异缩小，并未推进公平性专项干预，从而无法前瞻性地应用以公平性为核心的框架。最后，以公平性为核心的框架在质量改进项目启动时前瞻性应用最为有效，从而能够实时识别差异而非事后回顾。未来的质量改进倡议应考虑纳入分层过程指标、平衡指标和前瞻性的公平性干预措施，以更好地评估在不同患者群体中的公平实施和非预期后果。

**总结**

本二次分析在NICU中识别了意外拔管率在种族/族裔、语言和社会经济地位群体间的差异。标准化护理流程的实施与总体意外拔管率下降及差异缩小相关。这些发现凸显了标准化流程推进公平的潜力。它们也强调了将公平性考量前瞻性地纳入质量改进设计和实施的重要性。质量改进举措有助于确保安全改善超越总体结局，使所有患者群体公平受益。

**致谢**

作者感谢意外拔管预防团队成员Diana D'Agrosa、Alexandra Pickard、DeBorah Briston和Susan R. Malfa的合作与支持，以及研究医院的NICU护理人员、呼吸治疗师和医护人员。在准备本研究期间，作者使用了生成式人工智能（ChatGPT, OpenAI）来协助语言编辑、提高清晰度并优化文章的措辞。使用此工具/服务后，作者对内容进行了审阅和编辑，并对出版内容承担全部责任。