通过质量改进提高儿科重症监护环境中健康相关社会需求筛查率

《Pediatric Quality & Safety》：Increasing Rates of Health-related Social Needs Screening in a Pediatric Critical Care Setting Through Quality Improvement

　　

引言：既往研究已将健康相关社会需求（HRSNs）与儿童不良健康结局联系起来。已有研究展示了在较低危急性设置中实施HRSN筛查的做法，但在儿科重症监护病房（PICU）中的研究较少。我们的主要目标是在2024年2月至2025年5月期间将HRSN筛查率从4%提高到75%。次要目标是将有未满足HRSN的患者转介给社区卫生工作者（CHW）的比例从0%提高到75%。方法：一个多学科团队采用质量管理（QI）方法，在一家城市三级儿童医院的26床位PICU中实施干预措施。研究纳入了所有收治于PICU的患者。我们通过多个计划-执行-检查-行动（PDSA）循环实施了六项干预措施，以优化筛查和CHW资源导航工作流程。结果：数据收集包括社会人口学特征以及每月的HRSN筛查完成率、阳性筛查和CHW转介率。在干预期间，共有1,256名患者直接收治入PICU。研究结束时，平均有76%的患者完成了HRSN筛查，略高于预期目标。平均HRSN筛查率从基线期的17.9%上升至76.5%。在接受筛查的患者中，27.7%报告有至少1项未满足的HRSN，平均CHW转介率为64%。结论：多学科团队方法结合QI方法的运用使PICU的月度HRSN筛查率显著提高。下一步工作将聚焦于提高CHW转介率并帮助患者对接其未满足HRSN的资源。

引言
健康相关社会需求（HRSNs）是自报的社会因素，与不良健康结局相关。1 证据表明，未满足的HRSNs与PICU收治风险及随后发生的不良健康结局相关。2 HRSN筛查与资源导航可促进以家庭为中心的护理、帮助PICU后的恢复并降低再入院率。3 尽管在较低危急性设置中实施HRSN筛查的研究报道较多，但很少聚焦于PICU。4–7 家庭认为PICU中的HRSN筛查是可接受且有价值的。8 PICU中也报告了较高比例的未满足HRSN。3 PICU筛查的常见障碍包括患者病情危急性、工作人员不适和资源配置限制。3 因此，需要更好的机制在PICU中进行HRSN筛查和干预。

为应对这一需求，我们机构于2024年2月开始在PICU内对家庭进行HRSN筛查。报告有未满足HRSN的患者将被转介给社区卫生工作者（CHW），后者协助进行资源导航。我们的主要目标是开展一项质量管理（QI）举措，在2024年2月至2025年5月期间，将收治入PICU患者的HRSN筛查完成率从4%提高到75%。次要目标是将阳性筛查患者的CHW转介率从0%提高到75%。

方法
研究背景
研究在纽约市布朗克斯郡的一家三级儿童医院进行，该院设有26床位PICU，年收治人数约为1,400例。布朗克斯20%的儿童生活在贫困中，与其他纽约郡的儿童相比，其慢性病比例更高。9

HRSN筛查与CHW转介
HRSN筛查表改编自Health Leads（马萨诸塞州波士顿）的标准化工具，包含9个问题，并支持10种常用语言（见图1，补充数字内容1，https://links.lww.com/PQ9/A823）。10 简而言之，患者入院时，由床旁注册护士（RN）向照护者或年龄≥18岁的患者提供纸质HRSN筛查表（图1）。家庭在空闲时间自行完成筛查表后，RN将纸质筛查表收回并录入电子健康记录（EHR，Epic，版本2026年2月；Epic Systems Corporation）。11 若患者或家庭拒绝筛查，则在EHR中记录“拒绝筛查”。若筛查无法完成（如无监护人在场，或成人患者意识状态改变），则记录为“无法作答”。PICU的临床团队（主治医生、博士后、住院医生、PICU住院医师和执业护士）负责在查房期间通过EHR查看筛查结果。当患者报告有未满足的HRSN时，PICU临床人员（通常为住院医生、住院医师或执业护士）通知指定的CHW，后者在患者转至急性病房或出院回家/外部机构后与家庭进行后续跟进。CHW是本地社区成员，由社区卫生工作者学院（CHWI）聘用、培训并监督，以处理患者的社会需求。10 CHWI是医疗系统的一部分，是整合住院和门诊临床环境中CHW工作的中央枢纽。两名CHW（其中一名为西班牙语双语）服务于儿科住院场景，包括从PICU转介的患者。CHW将收到的所有转介录入CHWI REDCap数据库，用于追踪CHW转介。12 筛查中涉及人际暴力的回答由社会工作者（SW）处理。

图1. HRSN筛查与转介工作流程。? 儿科住院医生、执业助理和执业护士。? 为复杂社会情况或存在安全顾虑的患者由SW提出的转介。

纳入标准
符合纳入标准的患者为从急诊科或外部医院直接收治入PICU的患者。排除标准为已进入ICU过渡病房或在急性病房初始收治后转至PICU的患者，因这些场景已有单独的HRSN筛查流程。本研究获得Albert Einstein医学院机构审查委员会批准。

干预方案设计
我们的主要利益相关方团队包括PICU主治医生、一名临床专科护士、SW、一名儿科住院医生、一名研究助理以及CHWI工作人员。团队识别了可提高HRSN筛查依从性的关键驱动因素和改变理念（图2）。我们制定了在PICU入院时筛查患者的标准化流程。干预措施采用医疗改进促进院（IHI）改进模型框架，以分步方式执行，并使用计划-执行-检查-行动（PDSA）循环进行评估。1

图2. 提高HRSN筛查的干预措施关键驱动因素图。SMART：具体、可衡量、可实现、相关、有时限。

干预措施
PDSA 1：2024年2月
制定了一项以患者安全举措（如用药核对、中心静脉导管护理）为核心的查房核查表，并加入HRSN筛查完成提醒。

PDSA 2：2024年5月
制定HRSN筛查流程的临床工作流程，并在班次交接时与护士共同审阅。将该流程发布在医院中央资源网站上，以便工作人员访问。

PDSA 3：2024年6月
建立了CHW专属EHR消息组。当临床团队识别出阳性筛查时，临床人员发送一条安全短信作为咨询转给CHW。

PDSA 4：2024年7月
将HRSN筛查纳入既有的跨学科团队（IDT）查房脚本中，该脚本用于每周两次的PICU IDT查房，参与者包括临床人员、当班RN和SW。

PDSA 5：2024年8月
在工作日早间的护理站短会上进行持续提醒、更新和答疑时间，以确保对HRSN工作流程有恰当的理解。

PDSA 6：2024年11月
识别PICU护士负责人，以帮助维持持续干预措施。

结果指标
主要结果是直接收治入PICU患者每月的HRSN筛查率。次要结果是阳性筛查患者每月的CHW转介率。

第一项过程指标是未在PICU接受HRSN筛查、而是在转至急性病房后才接受筛查的患者比例，用以反映偏离既定流程的情况。第二项过程指标是从PICU入日至筛查完成的时长，初始目标为24小时内完成。但在收到工作人员反馈后，我们将该时间延长至48小时（2024年8月起）。

平衡性指标包括（1）IDT和床旁查房中由工作人员报告的额外时间负担，以及（2）因阳性筛查给PICU SW团队带来的额外工作量。在PICU QI会议、PICU教学会议以及与CHW团队的常规会议中进行的多学科讨论结论认为，主观查房时间和工作量未受本项目中所实施变更的影响。

数据收集
基线数据期为干预启动前的2个月：2023年12月和2024年1月。我们从EHR获取患者社会人口学信息和HRSN筛查状态。每月，EHR数据分析团队生成一份包含患者社会人口学特征的患者名单。研究团队随后进行月度病历审查，以确定是否完成HRSN筛查、筛查是在PICU还是在医院其他地方进行、入院至筛查的时间以及筛查结果。CHW转介数据来自CHWI管理的REDCap数据库，该机构同样接收每月PICU直接入院患者名单。10

评估与统计分析
我们使用Stata版本18.8进行数据分析。13 采用Pearson卡方检验评估社会人口学特征与HRSN筛查可能性之间的关联。所有P值基于双侧假设检验，显著性水平为0.05。主要和次要结果绘制于统计过程控制图上，并使用Microsoft Excel中的QIMacros软件在整个干预期间分析特殊原因变异。14 数据报告遵循质量管理报告卓越标准2.0（SQUIRE 2.0）。15

结果
患者特征
研究期间共有1,256名患者直接收治入PICU。大多数患者（见表1，补充数字内容2，https://links.lww.com/PQ9/A824）年龄小于5岁（45.1%）、男性（56.4%），且识别为西班牙裔（50.9%）或非西班牙裔黑人（27.4%）。大多数患者的主要语言为英语（75.4%）或西班牙语（21.4%），且持有公共保险（84.1%）。社会人口学特征与是否接受筛查之间无统计学显著关联。

HRSN筛查
在收治患者中，757名（60.3%）完成了HRSN筛查（图3）。499名未在PICU接受筛查的患者中，2名（<1%）拒绝筛查，26名（5%）无法完成筛查表。2个月基线期筛查率分别为2023年12月的4%和2024年1月的10%。干预开始后第一个月筛查率上升至33.3%（图4）。数据符合特殊原因变异标准，自2024年7月起出现上升性漂移，抬高了中心线。筛查比例最大的增幅出现在2024年6月至7月之间，紧随我们EHR安全消息系统的上线。在数据收集期结束时，我们实现了76.5%的平均HRSN筛查率，略高于75%的目标。

图3. PICU HRSN指标（运行图）。RN，注册护士。

图4. 完成HRSN筛查的PICU患者比例（p图）。CL，中心线；LCL，下控制限；RN，注册护士；UCL，上控制限。

未满足HRSN筛查率
在所有完成筛查的患者中，210名（27.7%）存在未满足的HRSN（表1）。最常见的三项需求为住房质量差（40.9%）、食物不安全（36.7%）和公用事业需求（32.4%）。

表1. HRSNs报告数量及领域
未满足HRSN数量（n，%）筛查有未满足HRSN的患者，N=757
无未满足HRSN：547（72.2）
至少1项未满足HRSN：210（27.8）
　1项HRSN：91（12.1）
　2项HRSN：51（6.7）
　3项HRSN：25（3.3）
　≥4项HRSN：43（5.7）
未满足HRSN领域（n，%）各领域患者数，N=210*
住房不安全：54（25.7）
住房质量差：86（40.9）
食物不安全：77（36.7）
公用事业问题：68（32.4）
交通困难：44（20.9）
医疗费用问题：27（12.9）
照护儿童或成人需求：56（26.7）
法律难题：55（26.2）
安全威胁：8（3.8）
*由于一名患者可报告多个领域，数字和百分比相加不等于210和100%。

阳性HRSN筛查患者的CHW转介率
在报告有未满足HRSN的患者中，106名（50.5%）接受了CHW转介（图3）。数据显示出现特殊原因，自2024年10月起出现上升性漂移（图5），抬高了中心线，表明实现了持续的过程改变。干预期结束时平均转介率达到64.0%，低于75%的目标。另有9名患者虽HRSN筛查阴性，但仍接受了CHW转介，可能反映了临床人员或SW基于口头识别的需求提出的转介。最后两个月转介率下降，与全国范围内强制执行的住院医生和IDT工作流程重组相吻合，这可能干扰了CHW与住院医生之间的沟通，并降低了对PICU患者的关注度。在被转介给CHW的患者中，89.6%接受了帮助。

图5. HRSN患者转介给社区卫生工作者的比例（p图）。CL，中心线；UCL，上控制限。

过程指标
共有59名患者（5.0%）在PICU期间未接受筛查，而是在转至急性病房后才接受了筛查。

在重症监护病房（PICU）中筛查的757名患者中，579名（76%）在入院后48小时内完成了筛查。

**平衡指标**

我们定期收集了床旁护士和临床医生的反馈，他们均未报告对日常工作流程产生负面影响或增加多学科团队（IDT）讨论及查房时间。与社会工作（SW）团队的讨论也未发现研究期间社会工作会诊量增加带来了过重的负担。

**讨论**

未满足的与健康相关的社会需求（HRSNs）与儿科危重症之间的关联日益受到关注，这与社会需求的解决是医疗体系质量重要衡量标准这一认识密切相关。将HRSN筛查纳入常规PICU护理具有改善弱势儿科人群长期健康结局、促进健康公平的潜力。我们的研究结果显示，利用质量改进（QI）方法将PICU中的HRSN筛查率从基线的4%提高至月均76.5%。在受筛查患者中，27.8%报告存在未满足的HRSNs，平均64.0%的患者获得了社区健康工作者（CHW）转介。

尽管目前仅有少量研究评估了儿科重症监护中的HRSN筛查率，而报告已识别未满足HRSNs转介率的研究则更少。我们的筛查率76.5%高于PICU研究（59%）和新生儿重症监护病房（NICU）（49%）所报告的数值，与低危重症环境（包括急性护理病房和门诊）达到的筛查率相当。已有研究表明，PICU和NICU人群中HRSN的患病率通常高于低危重症环境，部分研究报告的患病率高达84%。相比之下，我们PICU队列中未满足HRSNs的患病率（27.8%）与急性护理病房患者（28.1%）相近，但高于门诊患者（11.4%）。各研究间HRSN患病率的差异可能归因于筛查工具、患者人群以及不同机构和地区社区资源可及性的差异。同样，各研究间转介率的比较也存在困难，因为医疗体系采用不同方式将家庭与资源连接起来，包括发放资源手册、社会工作会诊和CHW导航服务。尽管如此，我们的研究结果表明，传统上整合在低危重症环境中的CHWs也可以作为资源导航员，来满足危重患儿及其家庭的需求。

多项策略似乎共同促成了研究中HRSN筛查率的提高，包括电子健康记录（EHR）消息提醒和护理站班会时的提醒提示。EHR消息可能促使工作人员筛查患者，因为CHWs是可及的。在没有自动EHR提醒完成HRSN筛查表的情况下，护理站班会的提示可能在鼓励护士为其负责的患者完成筛查方面发挥了关键作用。此外，确定护理明星员工也促进了HRSN筛查率的显著提高，这表明赋权一线员工可能对绩效产生重大且立竿见影的影响。然而，我们也观察到冬季筛查完成率有所下降。我们推测这一下降趋势可能与护理工作量增加、患者病情危重程度升高以及患者周转加快有关，这在其他住院HRSN研究中也有报道。这些因素可能限制了完成筛查的时间和资源，凸显了需要考虑工作量和人员配置季节性波动的策略的必要性。

我们的数据显示住院期间未满足HRSNs的负担相当沉重；然而，仅有50.5%的患者被转介给CHWs。这是我们工作流程中需要改进的重要领域，特别是考虑到89.6%被转介给CHWs的家庭接受了帮助。此外，这一转介率低于我们医院内各急性护理病房报告的数值，但与门诊实践中的转介率相似。先前研究描述了"双重损失"的社会现象，即筛查HRSNs而不提供足够帮助所带来的非预期后果。当HRSN筛查伴随持续的纵向支持时，家庭通常支持筛查。这种方法不仅满足已识别的需求，还可能增强对医疗体系的信任。尽管我们的实施方案已将CHWs纳入未满足HRSNs患者的护理中，未来工作应优先提高向CHWs的转介率。

我们研究中识别出影响CHW转介的两个障碍：一是转介流程复杂，二是CHW介入家庭的时间延迟。前者可能通过在EHR中创建转介医嘱来解决。后者源于CHWs未部署在PICU，导致患者在转科或出院时才等待与CHW建立联系。证据表明，经过培训的专注于PICU的健康导航员可以促进沟通、提供情感支持并处理出院计划（包括HRSNs）；因此，CHWs在患者住院PICU期间与家庭建立联系是合理的。

本研究存在若干局限性。首先，研究在城市三级医院进行，限制了其推广性。HRSN数据收集需要逐一审查EHR病历以确认HRSN筛查情况，这可能导致文档和分类错误。尽管书面记录的HRSN筛查拒绝情况较少见，但口头拒绝可能未被EHR完整记录。由于CHW转介依赖EHR安全消息而非EHR医嘱，尽管有CHW的REDCap跟踪，仍可能遗漏部分转介。此外，尽管筛查表包含询问家庭是否需要帮助的问题，但在纸质版和EHR版本中对该问题的填写不一致，限制了我们准确记录CHW转介前拒绝帮助情况的能力。我们还仅分析了直接收治入PICU的患者，排除了从急性护理病房转入的患者；因此，未涵盖所有PICU就诊记录。

**结论**

本计划表明，质量改进方法可以提高高危重症PICU环境中的HRSN筛查率。高阳性率凸显了该人群中未满足HRSNs的沉重负担。下一步包括建立改进的CHW转介工作流程，以实现及时的资源对接。

**致谢**

作者感谢PICU患者及其工作人员在整个项目中的参与和支持。作者还感谢CHWs和SWs致力于将家庭与所需资源连接起来，并感谢Carlos Cruz和Toby Abraham在从电子健康记录中提取数据方面提供的宝贵帮助。