《Frontiers in Neurology》：Association between perioperative factors and the occurrence of postoperative cerebellar mutism syndrome in children
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目的：术后小脑缄默综合征（postoperative cerebellar mutism syndrome, pCMS）是一种复杂的神经系统损伤状况，包括缄默症、肌张力减退和吞咽困难，主要发生在儿童幕下病变切除术后。尽管文献报道了若干术前危险因素，但对于外科医
目的：术后小脑缄默综合征（postoperative cerebellar mutism syndrome, pCMS）是一种复杂的神经系统损伤状况，包括缄默症、肌张力减退和吞咽困难，主要发生在儿童幕下病变切除术后。尽管文献报道了若干术前危险因素，但对于外科医生的角色及围手术期因素的了解甚少。因此，本研究旨在探讨围手术期特征与pCMS之间的关联。
方法：这项单中心研究纳入了83例于2013年至2022年间接受小脑病变显微手术切除的患者。基于年龄采用粗化精确匹配法将对照组与病例组进行匹配。共有20例患者发生pCMS。评估的参数包括年龄、性别、病变组织学类型以及改良鹿特丹风险评分（modified Rotterdam Risk Score）。同时考察了术中及围手术期因素，如手术入路、切除范围、地塞米松给药、血制品、凝血因子及甘露醇的使用、术前脑脊液（cerebrospinal fluid, CSF）引流的使用，以及术后钠离子和血红蛋白水平。
结果：粗效应分析显示pCMS与髓母细胞瘤组织学类型（比值比[odds ratio, OR]=7.40，95%置信区间[confidence interval, CI]=[1.75, 31.17]）及血制品输注（OR=4.82，95% CI=[1.15, 20.16]）之间存在关联。此外，pCMS的发生与术后第1天的血红蛋白水平（OR=0.55，CI=[0.31, 0.96]）和钠离子水平（OR=1.21，95% CI=[1.00, 1.46]）也存在显著关联。多变量分析确认了其与髓母细胞瘤组织学类型的关联（OR=4.66，95% CI=[1.13, 19.15]）。
结论：在多变量分析中，组织学类型是pCMS发生的唯一显著因素。尽管如此，本探索性分析的趋势表明，血制品输注以及术后血红蛋白和钠离子水平可能是pCMS发生的潜在危险因素。
研究背景与目的
术后小脑缄默综合征（pCMS）是儿童幕下病变神经外科切除后出现的一种复杂症状群，特征包括缄默症、情绪不稳、肌张力低下和吞咽困难，常伴有小脑运动综合征、小脑认知情感综合征及脑干功能障碍。尽管部分症状随时间消退，但恢复可能延迟甚至不完全，约75%的患儿在随访2年后仍存在残余损害，半数患者在10年后仍有复杂构音障碍。随着儿童神经肿瘤生存率的显著提高，术后并发症对远期生活质量的影响日益受到关注。已有研究确定了若干pCMS的危险因素，包括病变中线位置、体积、脑干或齿状核浸润以及髓母细胞瘤组织学类型，这些因素被纳入术前风险分层模型。然而，关于外科医生角色及可变的围手术期因素（如药物使用、输血、电解质变化等）与pCMS发生之间的关系，现有知识十分有限。因此，本研究旨在评估神经外科管理及相关围手术期因素对儿童幕下轴内病变切除术后pCMS发生的影响。
研究方法与技术路线
这是一项回顾性单中心病例对照研究，纳入2013年1月至2022年1月期间在汉堡-埃彭多夫大学医学中心（UKE）因小脑占位性病变首次接受手术的儿科患者。共筛选127例，排除44例资料不全者，最终纳入83例，其中20例发生pCMS作为病例组，63例未发生者作为年龄匹配对照组。匹配采用粗化精确匹配法（coarsened exact matching）基于诊断时年龄（月龄）进行。数据来源于当地病历系统myMedis KIS和Soarian Clinicals。影像评估采用GE Zero Footprint平台。主要结局指标为临床医生在术后重症监护室或普通病房诊断的pCMS。潜在预测变量包括：术中药物使用（地塞米松、氨甲环酸、新鲜冰冻血浆、红细胞/血小板浓缩物、甘露醇）、围手术期脑脊液引流（外引流或脑室-脑池造口术）、手术时长、切除范围、手术入路（枕下入路或经脉络膜裂入路），以及术后第1天血红蛋白和钠离子水平。术前影像采用鹿特丹pCMS预测模型进行回顾性评分，MRI扫描遵循欧洲癌症研究与治疗组织及国家脑肿瘤学会指南，使用3.0-Tesla Ingenia系统。统计分析采用多重插补链式方程处理缺失值（30个插补数据集），使用加权多元逻辑回归计算比值比（OR）和95%置信区间（CI），显著性水平设为p<0.05，并以完全病例敏感性分析验证。
研究结果
人群特征：83例患儿经粗化精确匹配后均保留，无剔除。pCMS组20例，对照组63例。两组平均诊断年龄分别为101.1个月和86.9个月。性别分布无显著差异。
围手术期变量的粗效应分析：单因素分析显示，pCMS的发生与术后第1天血红蛋白水平（OR=0.55, 95% CI=[0.31, 0.96]）和钠离子水平（OR=1.21, 95% CI=[1.00, 1.46]）显著相关，提示低血红蛋白和高钠血症可能增加风险。术中血制品输注（红细胞或血小板浓缩物）也与pCMS显著相关（OR=4.82, 95% CI=[1.15, 20.16]）。而鹿特丹风险评分在病例组与对照组间未见显著差异，提示该术前评分在本队列中预测价值有限。
手术特征的粗效应分析：髓母细胞瘤组织学类型与pCMS显著相关（OR=7.40, 95% CI=[1.75, 31.17]）。星形细胞瘤（主要为毛细胞型）在对照组更常见，而pCMS组中髓母细胞瘤占比达50%。其他组织学类型（室管膜瘤、非典型畸胎样横纹肌样瘤等）未达到统计学显著性。手术入路（枕下vs.经脉络膜裂）、切除范围（全切vs.次全切）及再次手术史均未发现显著关联。
多变量分析：将单因素分析中显著的变量纳入逐步前向多变量逻辑回归，最终模型包含四个变量：髓母细胞瘤、术中血制品输注、术后第1天血红蛋白和钠离子水平。在所有模型中，髓母细胞瘤始终是独立危险因素，最终模型的OR=4.66（95% CI=[1.13, 19.15]）。而血制品输注（OR=2.69, 95% CI=[0.50, 14.48]）、血红蛋白（OR=0.80, 95% CI=[0.42, 1.53]）和钠离子（OR=1.11, 95% CI=[0.90, 1.36]）在多变量模型中虽趋势一致但未达统计学显著性。由于仅有20例pCMS事件，最终模型的事件-变量比为5，低于常规推荐的10，但鉴于变量预先基于临床和统计依据筛选，估计值仍具假设生成意义。
讨论与结论
讨论：本研究旨在探索可能影响pCMS发生的围手术期因素，结果确认髓母细胞瘤组织学类型是独立危险因素。这一发现支持“二次打击”理论，即手术本身可能作为触发神经功能紊乱的第二重打击。关于鹿特丹风险评分，本研究发现其在病例组与对照组间无显著差异，结合近期文献报道其预测价值有限，提示单纯依赖术前影像学解剖特征可能不足以预测个体患者的pCMS风险。在围手术期因素方面，虽然多变量分析未达显著，但单因素分析中血制品输注、低血红蛋白和高钠血症的趋势值得关注，这与Pols等人报告的术中血细胞比容和血红蛋白下降可能与pCMS相关的观察一致。地塞米松的使用在本研究中未显示出保护作用，与近期一项针对后颅窝肿瘤术后言语障碍的研究结论相符。研究还讨论了神经发育因素的重要性：儿童pCMS高发率很可能与运动言语和语言控制的神经发育阶段有关，年龄依赖性神经网络（尤其是控制运动言语的环路）在儿童期可能更易受损。左利手已被一些研究识别为潜在危险因素，但尚未形成共识。此外，术后影像学研究显示pCMS患者存在双侧额叶和小脑低灌注，结合非手术性pCMS（如急性小脑炎）的罕见病例报告，进一步支持稳态失调而非单纯机械损伤可能在发病机制中发挥作用。术中神经电生理监测在小脑功能监测方面仍面临挑战，但联合局部小脑皮层刺激与经颅运动皮层刺激的新方法正在探索中。
结论：尽管样本量相对较小，本探索性研究表明术中因素可能对儿童pCMS的发生有所贡献。参数如失血量和输血需求提示潜在关联。因此，对于儿童后颅窝肿瘤，需谨慎制定手术计划。未来应开展更多研究以调查稳态变量和术中因素，从而识别潜在的可修正风险贡献因素，以及患者成熟度特异性因素用于术前规划。总体而言，可能需要超越结构性风险评估，转向评估高度个体化的、依赖于成熟度的网络活动破坏。
