《Frontiers in Public Health》：A systemic, multistakeholder participatory approach to research, innovation and action agenda setting for more integrated and effective prevention of HIV and other STIs: the case of Catalonia, Spain
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摘要
引言： 越来越多学者认识到，要实现变革性转变，有效应对当今社会面临的复杂且持久的健康挑战，需采用多利益攸关方流程，共同定义并实施更能因地制宜地回应这些挑战复杂性的研究与创新（R&I）优先事项和行动。然而，关于如何将参与式系统方法运用于识别这些复杂
摘要
引言： 越来越多学者认识到，要实现变革性转变，有效应对当今社会面临的复杂且持久的健康挑战，需采用多利益攸关方流程，共同定义并实施更能因地制宜地回应这些挑战复杂性的研究与创新（R&I）优先事项和行动。然而，关于如何将参与式系统方法运用于识别这些复杂挑战的系统性要素，以及定义和实施相应的R&I议题与行动议程，目前仍缺乏深入的实践洞察。因此，本研究旨在分析一项在西班牙加泰罗尼亚开展的、针对HIV及其他性传播感染（STIs）预防的参与式议程设定过程的结果，该过程采用了系统方法。
方法： 在该议程设定过程中，使用了创新的系统导向对话模型（SDM），重点关注该模型的探索、咨询和整合阶段。共有687名参与者参与其中，包括660名中学生和27名专业人员（即研究人员、医疗保健专业人员、民间社会组织代表、传播者和政策制定者）。研究人员组织了20场焦点小组，以识别（1）问题的广泛系统性要素（即需求和障碍）以及（2）针对HIV及其他STIs预防的解决方案（即R&I议题和行动），并召开了一次对话会议以验证最终议程。
结果： 参与者识别出了广泛的需求、障碍和解决方案，涵盖了与预防策略、医疗保健可及性、社区活动及政策发展相关的多个重要R&I议题和行动。研究结果被汇编成一份围绕八个使命构建的最终议程。其中两个使命涉及健康服务和产品：“获得预防、诊断、治疗和服务的机会”以及“开发用于预防和诊断的生物医学工具”。其他使命则涉及系统性要素，如“评估利益攸关方的需求和干预措施”、“R&I、预防、干预及健康不平等的资源”以及“治理、监管与人权”。
讨论： 通过运用SDM的探索、咨询和整合阶段，研究人员生成了一份关于HIV及其他STIs预防的共同议程，涵盖了多个领域及其关键的（未得到充分服务的）R&I议题和行动中的系统性要素。为确保后续能够通过持续的参与式系统方法来落实由此产生的议程，研究人员建议在接下来的SDM阶段中开展参与式研究，并特别关注治理、问责制和资金限制。这可能需要在那些可能已就各使命所有权达成一致的利益攸关方中进行混合方法研究，并考虑关于基准、现实实施路径和机会成本的关键定量研究。
1. 研究背景与问题提出
当前医疗卫生体系面临着诸多复杂挑战，例如如何在预算日益紧缩的情况下，为预期寿命更长、护理需求更复杂的不断增长的人口提供优质医疗服务。历史上以供应驱动为主导的研究与创新（R&I）进步，已难以充分应对这些挑战，其中一个重要原因是当前的R&I进展未能充分回应用户（如医疗服务提供者和患者）的真实世界需求与现实。R&I仍主要集中在涉及生物医学和临床学科的药物治疗上，而其他利益攸关方的需求往往聚焦于其他研究领域，需要跨学科视角。尽管已有许多政府、机构和社区开始推动包含多种利益攸关方的战略对话，但既往研究表明，此类参与式议程设定往往难以带来实质改变，原因包括对复杂问题缺乏共识、研究者不重视非自身领域的优先议题，以及议程缺乏对问题情境系统性要素的深入理解。为此，学者们呼吁采用系统性方法，让更广泛的利益攸关方参与到议程设定中，以更好地描述问题情境并识别关键的系统性要素。本研究的目的是分析在西班牙加泰罗尼亚地区，一项针对HIV及其他性传播感染（STIs）预防的、采用系统方法的参与式议程设定项目的结果。具体研究问题包括：（1）不同利益攸关方在预防HIV及其他STIs方面识别出的问题（需求、障碍）和解决方案（R&I议题和行动）是什么；（2）与更“传统”的R&I议程相比，这些识别的解决方案在多大程度上覆盖了相关的R&I议题以及与HIV及其他STIs预防相关的关键系统性要素。
2. 研究方法与技术路线
本研究采用了一种名为系统导向对话模型（System-oriented Dialogue Model, SDM）的创新方法，该方法结合了参与式对话模型（Dialogue Model, DM）与系统分析工具（System Analysis Tool）。研究主要实施了SDM的前三个阶段：探索、咨询和整合。在数据收集方面，共组织了20场焦点小组（Focus Groups, FGs），参与者共计687人，包括来自16所中学的660名学生（由经过培训的教师作为共同研究者协助进行）以及27名专业人员（包括研究人员、医疗保健提供者、民间社会组织代表、传播者和政策制定者）。焦点小组旨在识别预防HIV及其他STIs的需求、障碍以及解决方案（R&I议题和行动）。在咨询阶段，学生焦点小组还使用了经过改编的系统分析工具来促进对系统特征的反思。在整合阶段，研究人员分别对学生和专业人员的初步议程进行了主题分析，随后合并为一个综合议程，并通过一次对话会议进行验证和修订。最终，通过第二次主题分析形成了更为精炼的最终议程。
3. 研究结果
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需求、障碍与解决方案的分析： 参与者的输入被归纳为八个使命，涵盖65个主题。这八个使命分别是：（1）R&I、预防干预和健康不平等的资源；（2）治理、监管与人权；（3）信息、教育与沟通；（4）获得预防、诊断、治疗和服务的机会；（5）与文化、价值观、污名化和歧视相关的心理社会因素；（6）精神活性物质的使用与夜间休闲；（7）评估利益攸关方的需求和干预措施；（8）开发和创新用于预防和诊断的生物医学工具。
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使命1（资源）： 揭示了预防和R&I的社会重要性与其所获资源之间的结构性错配。专业人员和学生均指出资金不足是根本障碍。
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使命2（治理）： 包含13个主题，强调需要重新思考决策方式、纳入哪些观点以及如何将人权融入预防政策和实践。最突出的主题是“决策中的共同责任模式”。
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使命3（信息、教育与沟通）： 包含13个主题，参与者认为挑战不仅在于信息匮乏，更在于当前教育和沟通模式的局限性，呼吁提高信息与教育的数量和质量，并改进正式与非正式教育。
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使命4（服务可及性）： 包含10个主题，强调需要公平获得预防、诊断和治疗工具与服务，特别是推广HIV检测和针对特定人群的替代方法（如暴露前预防，PrEP）。
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使命5（心理社会因素）： 包含12个主题，核心是反对污名化与歧视，并强调应将性别视角和多样性纳入研究与干预中。
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使命6（物质使用与休闲）： 包含3个主题，探讨了夜生活、药物消费与性健康风险之间的关系，以及同伴压力在其中的作用。
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使命7（评估）： 强调了在衡量干预效果及潜在意外后果（医源性损害）方面的差距，呼吁进行更严格的评估和需求评估。
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使命8（生物医学工具）： 包含3个主题，表达了继续投资研发疫苗、杀微生物剂等新型生物医学工具的意愿。
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解决方案的分析： 解决方案分布在所有八个使命中，尤其集中在使命2、3和4。学生的解决方案非常多样，涵盖研究需求、实践和政策创新。专业人员的解决方案则更多旨在推动预防系统向共同责任模式转型。
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最终整合议程： 经过整合和验证，最终议程包含了18项R&I议题和行动建议，分布在八个使命下。文献回顾显示，该议程中的17项R&I议题（共18项）属于“未得到充分服务的议题”，有助于纠正当前临床研究中普遍存在的“研究议程偏见”（即过度集中于临床医学和生物医学）。
4. 讨论与结论
讨论： 本研究展示了如何通过应用参与式和系统导向的方法，识别出HIV及其他STIs预防的广泛需求和障碍，并产生了一个跨越不同学术领域、覆盖健康系统内外关键系统性要素的议程。研究结果表明，不同利益攸关方（学生、各类专业人员）的视角相互补充，促进了急需的相互学习。大多数研究议题属于科学文献中描述的“未得到充分服务的研究需求”，证实了SDM在整合多元知识、识别系统性要素和发现未满足的R&I需求方面的有效性。研究贡献于当前的全球HIV和STIs战略，这些战略也强调需要改变处理社会和结构性障碍的方式，并采用系统导向的方法。尽管已有其他研究将参与式研究过程与系统方法相结合，但多数仍停留在多组份方法层面，而非真正的复杂系统方法。因此，本研究为这一尚不充分的证据基础提供了有价值的案例。
研究结论： 通过运用SDM的探索、咨询和整合阶段，研究人员成功生成了一份关于HIV及其他STIs预防的共同议程。该议程涵盖了多个领域及其关键的（未得到充分服务的）R&I议题和行动中的系统性要素。为确保后续能够通过持续的参与式系统方法来落实由此产生的议程，研究人员建议在接下来的SDM阶段中开展参与式研究，并特别关注治理、问责制和资金限制。这可能需要在那些可能已就各使命所有权达成一致的利益攸关方中进行混合方法研究，并考虑关于基准、现实实施路径和机会成本的关键定量研究。
