基于SERVQUAL模型的县级整合型健康组织（CIHO）以患者为中心的门诊服务质量横断面研究——来自中国浙江省玉环市的实证分析

《Frontiers in Public Health》：A cross-sectional study on patient-centered outpatient service quality in the county-level integrated health organization of Yuhuan, Zhejiang province of China

　　

目的：本研究旨在调查玉环市县级整合型健康组织（CIHO）的门诊服务质量，以及患者期望、感知服务质量、满意度和行为意向之间的相互关系。对象与方法：采用描述性统计、非参数检验、Wilcoxon符号秩检验和多元回归分析评估门诊服务质量的现状及影响因素；运用结构方程模型（SEM）检验期望、感知、满意度和行为意向之间的假设关系。结果：患者的社会人口学特征和就医模式显著影响其对服务质量的期望与感知。总体而言，玉环市健康社区的服务环境、设施和专业能力达到或超过患者期望。然而，在县级医院，响应性和保证性方面仍存在期望-感知差距，部分基层医疗机构在可靠性方面也存在差距。SEM结果显示，患者期望虽未直接影响满意度，但对感知服务质量有很强的正向效应（β=0.953）。感知服务质量对患者满意度有显著直接正向影响（β=0.748），患者满意度是关键中介变量。结论：从以患者为中心的角度出发，健康社区建设应优先缩小机构间服务提供差距，积极管理患者期望，并提供个性化门诊服务。此外，应利用数字健康平台加强县级医院与基层医疗卫生机构之间的纵向整合。应针对响应性、保证性和可靠性等关键维度建立标准化流程和主动期望管理机制，以系统性地提升门诊服务质量。

医疗服务服务质量既包括“技术质量”，也包括“功能质量”，患者体验贯穿从初次接触到随访的全过程。已有研究普遍认为，患者满意度取决于期望与实际感知之间的差距，且满意度会进一步影响患者再次就诊或推荐他人的行为意向。SERVQUAL模型是评估医疗服务期望与感知差距的常用工具，但以往研究多集中于单一医院或特定临床科室，对覆盖县、乡、村三级的整合型健康组织（CIHO）内患者体验关注不足，尤其缺少对同一整合体系内县级医院与基层医疗机构患者感知差异的比较。玉环市CIHO是中国浙江省较早开展县域医共体改革的单位之一，因此研究人员以其为对象，从以患者为中心的视角评估门诊服务质量，识别关键影响因素，并提出改进建议。

研究人员于2025年5月至8月在玉环CIHO开展横断面调查，覆盖玉环市人民医院及坎门、大麦屿、海山、玉城、芦浦五家乡镇卫生院，选取内科、外科和全科门诊，采用整群抽样，共收集有效问卷1,033份，有效应答率98.38%。研究使用改良版SERVQUAL问卷，包含有形性、可靠性、响应性、保证性和移情性五个维度、23个条目，分别测量患者期望与感知；采用Kruskal-Wallis H检验、Wilcoxon符号秩检验、逐步多元线性回归和结构方程模型（SEM）进行统计分析。

关键方法方面，研究人员使用改良SERVQUAL量表（23条目、5维度）收集期望与感知评分；通过Wilcoxon符号秩检验比较期望-感知差距；运用逐步多元线性回归识别感知服务质量的预测因素；采用AMOS 21.0构建结构方程模型，并用Bootstrap方法检验患者满意度的中介作用。样本来自玉环CIHO所属6家医疗机构：玉环市人民医院522例，大麦屿卫生院79例，海山卫生院132例，坎门卫生院120例，芦浦卫生院92例，玉城卫生院88例。

4.1 受访者社会人口学特征
1,033名患者中性别分布较均衡，平均年龄41.01岁，20—59岁组占81.3%；初中及以下文化程度占68.8%，大专及以上占31.2%；月收入低于5,000元者占60.44%，城镇职工医保覆盖者占41.0%。就医特征中，来自玉环市人民医院者占50.53%，其余来自五家乡镇卫生院；普通全科门诊占61.2%；1—5次就诊经历者占54.2%。社会人口学特征和就医模式对期望与感知有多维影响：性别在有形性、可靠性和保证性维度存在显著差异；教育程度、职业、月收入和医保类型在五个维度上均对期望和感知有显著影响；城乡差异仅在期望响应性维度显著（W=123,015，p=0.047）；不同医院、不同科室和不同就诊次数患者之间，五个维度的期望和感知均有显著差异。

4.2 期望与感知的Wilcoxon符号秩检验
玉环市人民医院患者在响应性（W=20,725.500，p=0.002）和保证性（W=16,725.000，p=0.034）维度的感知得分显著低于期望，说明县级医院在服务效率和沟通信任方面仍有提升空间；大麦屿卫生院患者在可靠性维度感知显著低于期望（W=1,084.500，p=0.040）；海山卫生院患者在保证性维度感知显著高于期望（W=411.000，p=0.007）；坎门卫生院患者在形性维度感知显著高于期望（W=726.500，p=0.006）。

4.3 门诊服务质量感知的预测因素
期望各维度均显著正向预测对应感知：期望有形性对感知有形性（β=0.83）、期望可靠性对感知可靠性（β=0.79）、期望响应性对感知响应性（β=0.85）、期望保证性对感知保证性（β=0.75）、期望移情性对感知移情性（β=0.74）均有显著作用。协变量中，新农合参保者比商业医保参保者的有形性感知更低（β=-0.13）；小学及以下学历者比大专及以上学历者的可靠性感知更高（β=0.14）；60岁及以上患者比20—39岁患者的响应性感知更高（β=0.15）；就诊6—10次（β=-0.17）和16次以上（β=-0.08）者响应性感知低于1—5次者；海山卫生院比玉环市人民医院的保证性感知更高（β=0.16）；外科患者比全科患者的移情性感知更高（β=0.11）；就诊6—10次者移情性感知低于1—5次者（β=-0.19）。

4.4 中介效应分析
测量模型具有良好的信度与效度：标准化因子载荷为0.817—0.886，组合信度（CR）在0.8665—0.9015之间，各维度平均方差提取（AVE）均大于0.5，Cronbach's α均高于0.85。初始SEM显示期望到满意度的路径不显著，经修正后加入期望与行为意向的路径，模型拟合良好（χ²=368.41，χ²/df=6.244，TLI=0.975，CFI=0.981，GFI=0.949，AGFI=0.922，RMSEA=0.071，SRMR=0.0154）。假设检验结果显示：期望显著正向影响感知（β=0.953），支持H1；期望对满意度的影响不显著，但感知对满意度影响显著（β=0.748），H2部分支持；满意度显著正向影响就医行为意向（β=0.229），支持H3；感知对行为意向的直接效应（β=0.375）和经满意度的间接效应（0.171）均显著，间接效应占总效应的31.3%，满意度起部分中介作用，支持H4。

讨论部分指出，玉环CIHO患者总体感知质量均分4.19，期望均分4.15，总体满意度4.0，呈正向差距，说明整体服务已达到或超过患者期望。与国外整合型照护模式相比，CIHO具有更清晰的组织结构和更紧密的纵向整合，承担公共卫生与临床服务双重职能，并按行政区域实现全人群覆盖。研究强调，不同层级机构应有明确功能定位：县级医院需重点改善响应性与保证性，基层机构需重点提升可靠性；同时应借助数字健康平台和人工智能优化服务流程，并通过主动期望管理缩小“错位就医”带来的期望-感知差距。

研究结论可概括为：从以患者为中心视角看，玉环CIHO在服务环境、设施条件和医疗专业性方面已使患者感知达到甚至超过期望，但县级医院在响应性和保证性、基层机构Y2在可靠性方面仍存在期望-感知差距。结构方程模型证实，患者对门诊服务质量的感知显著影响满意度，满意度又显著影响就医行为意向，且满意度是部分中介变量。因此，县级健康社区框架下的门诊服务质量提升不是单一机构的任务，而应转向“精细化管理”；建议根据县级医院和基层机构的具体短板实施差异化改进，将患者体验监测纳入绩效考核，建立“测量—反馈—改进”的闭环管理机制。研究局限性包括横断面设计、单一CIHO样本、自我报告问卷可能导致的共同方法偏差，以及期望与感知区分度有限等问题。