《Frontiers in Public Health》：Applying human-centered design to identify needs and generate recommendations to inform an integrated maternal health demonstration model
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背景： 美国孕产妇死亡率持续以令人担忧的速度上升。心血管疾病或感染等临床因素以及粮食不安全、医疗保健获取不平等和系统性种族主义等非临床因素均会增加孕产妇死亡风险。旨在满足照护需求的整合型护理协调项目正逐渐成为改善分娩时及分娩后母婴健康结局的最佳实践。本研究的目
背景： 美国孕产妇死亡率持续以令人担忧的速度上升。心血管疾病或感染等临床因素以及粮食不安全、医疗保健获取不平等和系统性种族主义等非临床因素均会增加孕产妇死亡风险。旨在满足照护需求的整合型护理协调项目正逐渐成为改善分娩时及分娩后母婴健康结局的最佳实践。本研究的目标是：(i) 评估妊娠期及产后期间的照护需求；(ii) 制定将临床层面模型与社区层面模型相整合的建议，以开发一种整合型母婴健康服务模型。
方法： 采用人本设计（Human Centered Design, HCD）活动来识别从妊娠期到产后的照护需求，共涉及三个组别的35名参与者。第1组包括社区成员；第2组包括来自学术产科诊所的临床医生和医疗保健提供者；第3组包括护理协调和社会服务提供者。每组于2024年4月至7月期间完成了三至四次HCD会议。对HCD产出进行的归纳性定性分析捕捉了各组之间的频率、互补性、扩展性和分歧性，这些结果随后为设计该模型提供了建议依据。
结果： 四个类别涵盖了设计整合型母婴健康服务（Integrated Maternal Health Services, IMHS）项目的建议：(1) 妊娠期需求（例如，以孕妇及其社会支持为中心），(2) 妊娠专科医生需求（例如，在护理协调中纳入导乐、助产士和其他专科人员），(3) 社区系统需求（例如，建立协调的外展系统以覆盖目标人群），以及(4) 医疗系统需求（例如，为临床工作人员提供基于技能的培训）。
结论： 针对妊娠期、专科、社区和医疗需求的建议应整合到IMHS示范项目的设计中，以改善内华达州南部孕妇的照护质量。
一、研究背景与问题提出
美国孕产妇死亡率持续上升，2024年已达到每10万活产17.9例，是德国、日本、瑞典等多数高收入国家的两倍以上。孕产妇死亡存在显著的种族差异，黑人女性的孕产妇死亡率（每10万活产49.5例）远高于白人女性（每10万活产19.0例）。心血管疾病、出血和感染等临床因素是导致孕产妇死亡的主要原因，同时，粮食不安全、住房不稳定、交通缺乏、系统性种族主义、医疗保健获取不平等及照护质量差异等健康社会决定因素（Social Determinants of Health, SDOH）也会显著加剧孕产妇死亡风险。
美国妇产科学会（American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG）建议在产前和产后照护中进行涵盖临床与非临床因素的综合风险评估。实施以患者为中心的综合风险评估需要在临床和社区两个层面建立整合型护理协调机制。临床层面的母婴医疗之家（Maternal Medical Home）模型和社区层面的路径社区中心（Pathways Community HUB）模型分别在纽约、科罗拉多、北卡罗来纳等地被证明有效。然而，目前尚缺乏关于如何整合这两种循证模型、并纳入临床医生、社区服务人员及有亲身经历者等多方声音的设计建议。
2023年，美国卫生资源与服务管理局（Health Resources and Services Administration, HRSA）资助了整合型母婴健康服务（Integrated Maternal Health Services, IMHS）示范项目。内华达州克拉克县因孕产妇死亡率高达每10万活产30.2例（显著高于全国平均水平）而被选为试点地区之一。本研究旨在描述运用参与式方法评估妊娠期和产后照护需求，并为整合母婴医疗之家与路径社区中心模型提出建议的过程。
二、研究设计与方法
本研究为一项探索性定性研究，采用人本设计（Human-Centered Design, HCD）框架，运用LUMA创新体系组织研究活动，涵盖观察（Looking）、理解（Understanding）和创造（Making）三种核心设计技能。研究在内华达州克拉克县开展，共招募35名参与者，分为三组：第1组为社区成员组（6人），包括孕妇/新妈妈、社区健康工作者和导乐各2人；第2组为母婴医疗之家组（18人），包括医生/提供者9人、顾问6人、项目评估者3人；第3组为南内华达路径社区中心（Southern Nevada Pathways HUB, SNVHUB）组（11人），包括社区组织代表6人、护理协调员3人、分娩支持提供者1人和社会服务提供者1人。数据于2024年4月至7月通过线下会议或Zoom虚拟会议收集，每次会议持续1.5至2小时。研究人员采用归纳性定性分析方法，分两步进行数据分析：第一步对各组HCD活动产出进行主题分析以识别妊娠和产后需求；第二步整合所有数据形成模型设计的关键建议。
三、研究结果
3.1 妊娠与产后需求评估
3.1.1 第1组关键发现： 第1组通过人物画像（Persona Profiles）识别出分娩目标、资源可及性和遭受误解三大主题；通过体验图（Experience Diagramming）发现"产后母亲缺乏准备"和"资源缺乏"两大负面体验；通过陈述启动句（Statement Starters）确定了三项优先问题，包括如何在医院和诊所中建立文化胜任力/谦逊、如何教育母亲产后自我照护、以及如何教育母亲了解自身身体。
3.1.2 第2组关键发现： 第2组通过VIP图谱（VIP Mapping）识别出9类利益相关者群体，包括社会支持、建成环境、社会服务、妊娠专科、其他专科、心理健康、医生、社会需求和诊所工作人员；通过雷达图（Radar Diagram）发现最主要的首要关注是照护可及性，次要关注是妊娠相关的学习与教育以及分娩期间和分娩后的情感支持；通过体验图确定了"患者和家庭的健康教育"和"改善照护与资源可及性以减轻经济负担"两大优先事项；通过抽象阶梯（Abstraction Laddering）进一步明确了模型应关注的问题框架。
3.1.3 第3组关键发现： 第3组通过问题树分析（Problem Tree Analysis）识别出"资源有限"、"缺乏支持系统"和"不了解现有项目和服务"三大障碍；通过陈述启动句确定了四项优先陈述，包括如何让整个家庭参与产前照护、如何在诊所内建立同伴支持、如何教授更多自力更生和自信心、以及如何利用社区健康工作者（Community Health Workers, CHWs）增加支持；通过创意矩阵（Creative Matrix）提出了"从所服务社区招募和培训人员"以及"以多种方式（线下/线上、一对一/小组）提供培训、课程和支持"两项优先解决方案。
3.2 建议的制定
从所有HCD产出中归纳出11个关键需求主题：社会支持、健康社会决定因素、需求评估、资源可及性、医疗需求、妊娠专科、教育、歧视/偏见与文化谦逊、照护质量、护理协调以及可持续性/倡导。这些主题进一步转化为四大类别的15项关键建议：第一类为在模型中考虑妊娠和产后需求（6项建议），强调以孕产妇为中心并关注其社会支持网络，同时兼顾临床和社会需求；第二类为考虑妊娠和产后专科医生的需求（3项建议），强调在所有妊娠专科之间建立共同语言，并以建立信任关系和保障安全为首要优先事项；第三类为考虑社区系统需求（3项建议），包括与社区组织建立协调外展系统、通过多元化劳动力队伍和增加报销及资金模式来增加有限资源；第四类为考虑医疗系统需求（3项建议），包括为临床工作人员提供显性和隐性偏见培训及文化胜任力培训，以及优化电子健康记录（Electronic Health Record, EHR）以捕获健康社会决定因素数据并支持相关筛查报销。
四、讨论与结论
研究表明，将妊娠期需求、专科需求、社区系统需求和医疗系统需求四类建议整合到IMHS示范项目的设计中，有望改善内华达州南部孕妇的照护质量。该研究通过人本设计方法有效汇聚了社区成员、临床医生和社会服务提供者等多方视角，为整合型母婴健康服务模型的开发提供了循证依据。研究结论指出，针对妊娠、专科、社区和医疗需求的建议应整合到IMHS示范项目的设计中，以改善内华达州南部孕妇的照护。
