《General Thoracic and Cardiovascular Surgery Cases》：Physician-modified fenestrated/inner-branched endovascular aortic repair for distal aortic arch aneurysm after stent graft migration: a case report
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背景：开放手术修复仍是主动脉弓动脉瘤的金标准，但在高风险患者中血管内治疗选择有限。研究人员报告一例采用医师改良开窗/内分支血管内主动脉修复术（physician-modified fenestrated/inner-branched endovascular
背景：开放手术修复仍是主动脉弓动脉瘤的金标准，但在高风险患者中血管内治疗选择有限。研究人员报告一例采用医师改良开窗/内分支血管内主动脉修复术（physician-modified fenestrated/inner-branched endovascular aortic repair, PM-F/iBEVAR）成功治疗远端主动脉弓动脉瘤的病例，提示其可作为替代策略。
病例介绍：一名50岁男性在预防性胸主动脉血管内修复（thoracic endovascular aortic repair, TEVAR）后发生支架移植物迁移，导致远端主动脉弓动脉瘤扩大。该患者存在明显神经后遗症，日常生活能力受损，经多学科讨论被认为不适合常规全弓置换。研究人员对其实施PM-F/iBEVAR，仅向左锁骨下动脉缝合内分支。尽管术后第3天检出II型内漏，但Ia型内漏已消失，弓部分支血管通畅性良好。患者无并发症出院。6个月时动脉瘤保持稳定，无增大。
结论：本病例报告提示，对于解剖结构复杂的远端主动脉弓动脉瘤且无法接受开放手术的高风险患者，PM-F/iBEVAR可能是一种可行选择。
论文解读
主动脉弓动脉瘤的治疗是血管外科领域的一大挑战。开放手术修复虽被视为金标准，但其创伤大、并发症率高，对于伴有严重合并症或神经功能障碍的高危患者往往难以耐受。近年来，血管内治疗技术逐步发展，为部分主动脉弓病变提供了微创替代方案。然而，诸如支架移植物迁移、I型内漏等远期并发症仍显著限制了其临床获益。本病例报告围绕一例远端主动脉弓动脉瘤患者在预防性TEVAR术后出现支架迁移并合并动脉瘤扩大的复杂情况，探讨了采用医师改良开窗/内分支血管内主动脉修复术的可行性与应用价值。
该患者为50岁男性，4年前曾因急性主动脉夹层（DeBakey IIIa型）接受保守治疗，后因持续性假腔灌注及远端主动脉弓扩张超过40 mm，予行Zone 3预防性TEVAR。术后因支架迁移导致近端Ia型内漏，动脉瘤直径两年内从33 mm增至44 mm。同时，患者既往多次脑梗死及脑出血病史，遗留右侧肢体共济失调及构音障碍，日常生活能力显著受损，经多学科团队评估后判定其不适合传统全弓置换。研究人员认为，该病例具有极高的再干预复杂性，亟需一种创伤更小、针对性的血管内策略。
在治疗策略选择上，研究人员首先排除了Zone 2锚定方案，原因是中心线分析显示近端锚定区长度仅18 mm，不足以提供可靠密封；同时，GORE TAG胸主动脉分支支架亦不适用。Zone 1锚定因无名动脉与左颈总动脉起始部间距过短而被放弃，而单纯左锁骨下动脉开窗则因潜在内漏风险被放弃。商业化的多分支支架及定制支架在日本尚未获得临床应用许可，逆向原位分支支架及原位开窗技术虽无需预先定制，但存在术中脑栓塞及IIIc型内漏风险。基于既往文献报道，Zone 0锚定可提供更佳近端密封效果并减少鸟嘴样变形的发生，最终研究人员选择了Zone 0 PM-F/iBEVAR。
术前，研究人员依据CT血管造影构建了患者特异性的三维模型，以精确评估主动脉弓解剖关系。所用支架为Zenith Alpha胸主动脉内移植物，术中于无菌条件下行体外开窗，分别制作无名动脉、左颈总动脉及左锁骨下动脉对应的三个开窗，并在左锁骨下动脉开窗处额外缝制一个内分支。为降低RTAD风险，研究人员选择34 mm支架对应32 mm近端主动脉直径，严格控制放大率并尽量缩小球囊扩张范围。手术经右侧股动脉入路植入支架，术中采用快速心室起搏辅助定位释放，并分别以Viabahn覆膜支架桥接左颈总动脉和左锁骨下动脉。手术过程顺利，操作时间115分钟，失血量100 ml，造影确认无即刻内漏。
术后第3天CT显示Ia型内漏消失，弓部分支血管通畅良好，但发现源于支气管动脉的II型内漏，暂无需二次干预，患者顺利出院。6个月随访时，动脉瘤直径保持42 mm，未见明显变化，弓上分支血流通畅，且未发现新发内漏迹象。尽管未行增强CT，无法完全排除隐匿性内漏的可能，但总体结果显示出良好的短期稳定性。
研究人员在讨论部分指出，支架迁移的发生与无裸支架设计及陡峭弓形密切相关，这也是选择裸支架装置的重要原因。对于开窗区域的内漏预防，仅在最靠近动脉瘤、风险最高的左锁骨下动脉建立内分支结构，以增强密封性。此外，本技术为仿单应用，长期耐久性和安全性仍不明确，未来需严密影像学随访，警惕迟发性内漏及逆行A型夹层等风险。
综上所述，本例PM-F/iBEVAR成功作为TEVAR后支架迁移所致远端主动脉弓动脉瘤的一种救援策略，显示其在精心筛选的高危患者中的可行性。该技术为解剖结构复杂且开放手术禁忌的患者提供了一种新的治疗思路，但其长期结果仍需更大规模研究加以验证。
