《World Journal of Surgical Oncology》：Systematic versus perilesional sampling in transperineal MRI-fusion biopsy: is perilesional sampling ready for prime time? A high-volume center analysis
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背景：多参数MRI改善了前列腺癌（PCa）的诊断。目前的标准方案是将MRI靶向融合活检（TB）与12针系统化活检（SB）联合；当前指南允许以病灶周围采样（PB）边缘带替代SB，从而在保持诊断性能的同时减少活检负担。方法：研究人员回顾性分析了314名活检初治、具
背景：多参数MRI改善了前列腺癌（PCa）的诊断。目前的标准方案是将MRI靶向融合活检（TB）与12针系统化活检（SB）联合；当前指南允许以病灶周围采样（PB）边缘带替代SB，从而在保持诊断性能的同时减少活检负担。方法：研究人员回顾性分析了314名活检初治、具有前列腺影像报告与数据系统（PI-RADS）3–5级病灶、并在局部麻醉下接受经会阴MRI融合活检（TB联合12针系统化活检）的男性。通过事后模拟PB策略，研究人员从标准化PI-RADS分区图中与MRI可见病灶直接相邻的扇区选取12针系统化活检中的4针，并与SB进行比较。主要目的是评估PB是否能在检出临床有意义前列腺癌（csPCa；ISUP分级分组≥2）方面复制SB的诊断性能。研究人员还比较了活检与前列腺切除标本的ISUP分级、NCCN（美国国家综合癌症网络，National Comprehensive Cancer Network）分类以及基于Briganti列线图的淋巴结转移风险。统计分析使用R和SPSS，分类变量采用χ2检验或Fisher精确检验，连续变量采用t检验；双侧p<0.05为差异有统计学意义。结果：251/314例（79.9%）检出PCa，其中216例（68.8%）为csPCa。单独TB检出94.4%的csPCa，单独SB检出73.1%。模拟的TB+PB方案总体PCa检出率为98.0%，csPCa检出率为99.1%（与TB+SB相比p=0.48）。对NCCN风险评估的影响方面，基于TB的策略间ISUP分级分布相当，而单独SB检出癌症较少，并呈向较低ISUP分级偏移的趋势。在前列腺切除亚组中，TB+SB与TB+PB的ISUP分级一致性无显著差异（均为62.0%；p=1.0）。TB+SB与TB+PB的平均Briganti评分无显著差异，绝对差异最小为0.17个百分点。以PB替代SB可使活检针数减少75%。csPCa（ISUP分级分组2–5；99.1%）检出无显著丢失，且所有ISUP分级分组的诊断产出均无丢失；检出病例减少11%仅限于ISUP分级分组1（补充表S2）。结论：TB联合4针PB或可作为传统12针SB的高效替代方案，在不显著降低诊断准确性或改变治疗前风险评估的同时，显著减少操作负担和资源使用。
前列腺癌（prostate cancer, PCa）诊断的核心是区分临床有意义前列腺癌（clinically significant PCa, csPCa）与临床非显著病变，从而避免过度诊断和过度治疗。多参数MRI（multiparametric MRI, mpMRI）虽已提升PCa检出水平，但仍不足以单独作为诊断工具，需通过前列腺穿刺活检获得病理证实。目前的标准方案是MRI靶向融合活检（targeted biopsy, TB）联合12针系统化活检（systematic biopsy, SB）。尽管欧洲指南已允许在存在MRI可疑病灶时以病灶周围采样（perilesional sampling, PB）替代SB，但PB的最佳针数和空间分布尚未确定；同时，改变活检方案可能影响基于系统穿刺针数建立的NCCN（National Comprehensive Cancer Network，美国国家综合癌症网络）风险分层和Briganti列线图淋巴结浸润风险预测。为此，研究人员在单中心队列中比较了12针SB与模拟4针PB在经会阴MRI融合活检中的诊断效能。
研究人员回顾性纳入德国波恩大学医院泌尿外科314例活检初治、MRI显示PI-RADS（Prostate Imaging Reporting and Data System，前列腺影像报告与数据系统）3–5级病灶并接受局部麻醉下经会阴MRI融合活检（KOELIS Trinity?融合系统）的男性。所有患者均接受TB联合机构标准化的12针系统化采样。研究人员依据PI-RADS分区图，将靶病灶所在扇区及其沿基底-尖轴直接相邻扇区中的4针系统化穿刺定义为模拟PB，并与SB进行比较。主要终点为csPCa（ISUP分级分组≥2）检出率；同时比较活检与根治性前列腺切除标本的ISUP分级一致性、NCCN风险分层及Briganti评分。79例患者后续接受了根治性前列腺切除术。统计学采用R和SPSS，分类变量用χ2检验或Fisher精确检验，连续变量用t检验，配对比采用McNemar检验，以双侧p<0.05为显著。
结果方面，不同活检方式的癌症检出率比较显示：全队列PCa检出率为79.9%（251/314），csPCa为68.8%（216/314）。单独TB检出94.4%的csPCa，单独SB检出73.1%，单独PB检出69.9%。TB+PB方案检出99.1%的csPCa，与TB+SB相比仅差0.5个百分点（p=0.48），表明TB联合4针PB可保持与标准联合方案相当的csPCa检出能力。按PI-RADS分层，TB+SB与TB+PB在PI-RADS 3、4、5级病灶中的csPCa检出率均无显著差异；TB+SB优于单独SB，且TB+SB在PI-RADS 3和4级中优于单独TB，但在PI-RADS 5级中单独TB与TB+SB相当。
过度诊断与漏诊分析显示：TB+PB的总体PCa检出率为98.0%，csPCa检出率为99.1%，高危PCa（ISUP分级分组4或5）检出率为98.4%；与TB+SB相比，csPCa漏诊率为0.9%（2/216），高危病变漏诊率为1.6%（1/63）。以4针PB替代12针SB可减少75%的额外活检针数。在TB阴性患者中，SB单独检出PCa 24例（9.6%），其中csPCa 12例；PB可检出其中79.2%的PCa、91.7%的csPCa和75.0%的高危病变。SB使TB结果升级至csPCa的比例为8.8%，PB为8.0%（p=1.0）；升级至高危病变的比例分别为7.2%与6.4%（p=0.48）。共80例患者存在MRI靶病灶及病灶周围边缘带之外的肿瘤灶，其中62.5%为csPCa，但仅1例csPCa完全位于靶病灶及其边缘带之外。这提示PB策略漏诊csPCa的风险极低，但对肿瘤空间范围的描绘能力有限。
肿瘤分级与淋巴结转移风险的临床意义方面：非显著PCa共35例（11.1%）。以PB替代SB仅使ISUP 1级过度诊断减少11%，而完全省略SB会使单独非显著病变的诊断减少12例。NCCN风险分层显示，TB+PB与TB+SB的总体一致性为98.0%（kappa=0.95）；单独SB检出癌症更少，并明显向低ISUP分级偏移。在前列腺切除亚组中，TB+SB与TB+PB的活检-切除ISUP分级一致性均为62.0%（49/79），高于单独TB（58.2%）和单独SB（39.2%）。Briganti评分在TB+SB与TB+PB之间的中位差异仅+0.17个百分点（p=0.58），表明将系统采样缩减至4针PB不会显著改变治疗前淋巴结转移风险评估。
讨论部分指出，TB联合4针PB在csPCa检出、ISUP分级一致性和风险分层方面与标准TB+SB方案相当，同时可显著降低活检负担和ISUP 1级过度诊断。既往研究提出的“边缘带”概念认为，TB漏诊的多数csPCa位于MRI可见病灶周围10 mm范围内；本研究采用的基于PI-RADS分区图的扇区邻近采样策略也支持这一观点。与多中心研究相比，本研究中PI-RADS 4和5级病变的TB+PB检出结果一致，而PI-RADS 3级病变未观察到TB+PB的检出劣势，可能与该亚组样本量较小且未纳入主动监测患者有关。讨论也强调，PB仅覆盖病灶周围区域，难以可靠识别对侧或远处继发csPCa病灶，因此在根治性前列腺切除术的神经血管束保留决策和局灶治疗候选者选择等需要完整肿瘤定位的场景中，仍需补充对侧或广泛系统采样。研究结论部分翻译如下：本研究数据支持以MRI靶向活检联合4针病灶周围系统化活检作为传统12针多灶系统化活检的高效替代方案。该方案在不显著降低csPCa检出率的情况下减少穿刺针数，有望简化前列腺穿刺流程并维持诊断产出；从患者角度看，减少系统穿刺针数可能降低操作相关不适并改善耐受性。鉴于该PB策略为回顾性模拟而非前瞻性独立方案，上述发现应视为假设生成性质，需前瞻性研究加以验证，并进一步优化基于边缘带的标准化活检方案。
