未接受治疗跨性别与性别多样化青少年（TGD）的营养状况、身体成分与骨骼健康

《Frontiers in Nutrition》：Nutritional status, body composition and bone health in treatment-na?ve transgender and gender-diverse adolescents

　　

摘要专业翻译 背景： 促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）诱导的性腺抑制是跨性别与性别多样化（TGD）青少年性别肯定护理中的既定组成部分。在未接受治疗的TGD青少年中，已在GnRHa干预前记录到骨骼健康受损，但其营养决定因素仍缺乏充分表征。 目的： 表征未接受治疗的TGD青少年在启动GnRHa前的营养状况、身体成分和骨密度（BMD），并确定腰椎BMD z分数的预测因素。 方法： 这项回顾性横断面研究纳入了147名未接受治疗的TGD青少年（59名出生时指定男性[AMAB；TGD-女性]和88名出生时指定女性[AFAB；TGD-男性]），他们就诊于一家国家儿科性别门诊。评估内容包括人体测量学、身体成分、24小时膳食钙摄入量（与年龄特异性膳食参考摄入量[DRI]比较）、微量营养素状况、体力活动、睡眠时长以及通过双能X射线吸收测定法（DXA）获得的腰椎BMD z分数。多元线性回归确定了BMD z分数的预测因素，并将出生时指定性别作为协变量纳入。按出生时指定性别进行描述性分析。 结果： 中位年龄为15.5岁（四分位距[IQR]，14.1–16.7），83.7%处于完全青春期。每日钙摄入量中位数为400 mg/d（占DRI的31%），99.3%的参与者摄入量低于DRI。91.5%的参与者存在维生素D缺乏/不足。在102名具有完整微量营养素数据的参与者中，63.7%存在≥2种营养缺乏。身体成分评估显示两组肌肉-脂肪比（MFR）均低于平均水平（中位z分数为?0.74），AFAB青少年的脂肪质量百分比高于AMAB青少年（28.6% vs. 17.4%；p < 0.001）。总体BMD z分数中位数为?0.70（IQR，?1.30至0.10），AMAB青少年的BMD z分数低于AFAB青少年（?1.00 vs. ?0.40；p = 0.001），前者55.8%具有低于平均/低BMD值，而后者为33.0%（p = 0.015）。多变量回归显示，BMI z分数（B = 0.403；p < 0.001）和出生时指定性别（B = 0.372；p = 0.019）是BMD z分数仅有的独立预测因素（R2 = 0.344，调整后R2 = 0.318）。 结论： 未接受治疗的TGD青少年在GnRHa启动前即表现出营养缺乏、不利的身体成分和降低的BMD，尤其是出生时指定为男性的个体。BMI z分数和出生时指定性别独立预测了BMD，凸显了在治疗前进行针对性营养和生活方式干预的必要性。

论文解读

一、研究背景与问题

在青少年性别肯定护理中，促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）诱导的性腺抑制是标准组成部分。然而，青春期是峰值骨量积累的关键窗口期，约25%–50%的峰值骨量在此期间形成，因此在此时进行性腺抑制引发了关于长期骨骼健康的根本性担忧，且目前认识尚不完整。既往横断面研究已表明，跨性别与性别多样化（TGD）青少年即使在启动任何医学干预之前，其年龄相关的低骨密度（BMD）患病率也高于顺性别同龄人。这种预先存在的骨骼脆弱性在出生时指定为男性（AMAB；TGD-女性）的个体中最为突出，其BMD z分数在性腺激素抑制前常低于人群均值；而出生时指定为女性（AFAB；TGD-男性）的TGD青少年BMD更接近年龄匹配的规范数据，但其中部分亚组也被报道存在次优骨量。更重要的是，GnRHa治疗可能进一步加剧这一轨迹，因为治疗与BMD z分数下降及相对于继续青春期进程的顺性别同龄人的骨量积累减少相关。然而，对峰值骨量达成和成年骨折风险的长期影响仍不确定。

治疗前骨骼状态受损的病因可能是多因素的。营养和生活方式因素，包括膳食钙摄入不足、维生素D缺乏或不足、负重体力活动减少、睡眠不佳、较低BMI和不利的身体成分，均被提出为该人群骨骼健康受损的促成因素。钙和维生素D是青少年骨骼矿化的关键底物，但大多数青少年未能达到分别推荐的每日1300 mg和600 IU摄入量。不健康的饮食模式、食物不安全、饮食行为紊乱以及少数群体压力和基于体重的欺凌等心理社会压力源可能进一步加剧TGD青少年的营养缺陷和身体不活动。此外，以瘦体重减少和较低肌肉-脂肪比（MFR）为特征的不利身体成分已在多个TGD队列中被一致报道，并被证明与较低BMD独立相关。

尽管对这些脆弱性的认识日益增加，但表征TGD青少年治疗前骨骼和营养状况的证据仍然有限。现有研究主要为小型单中心病例系列或横断面分析，缺乏在同一队列中对详细营养评估、身体成分数据及多种骨骼健康生活方式决定因素的综合评价。特别是，尚无研究将经验证的营养软件评估的膳食钙摄入量与DXA来源的BMD、生物电阻抗分析（BIA）来源的身体成分及微量营养素状态相结合，在未接受治疗的TGD队列中进行评估。因此，营养、行为和人体测量因素对治疗前骨骼健康的相对贡献仍不明确。基于此，本研究旨在表征一大队列未接受治疗的TGD青少年在GnRHa启动前的营养状况、身体成分和骨骼健康，并确定腰椎BMD z分数的独立预测因素。

二、研究设计与主要结论

研究人员开展了一项回顾性横断面研究，基于以色列儿童与青少年性别门诊（国家TGD青少年转诊中心）2023年1月至2025年12月期间的电子病历回顾。研究最终纳入147名未接受治疗的TGD青少年（59名AMAB和88名AFAB），中位年龄15.5岁，83.7%处于完全青春期（Tanner 5期），57.1%至少患有一种精神疾病，60.5%来自高社会经济地位。研究发现，该队列存在普遍且严重的营养缺陷：每日钙摄入量中位数仅为400 mg/d，相当于年龄特异性膳食参考摄入量（DRI）1300 mg/d的31%，99.3%的参与者低于DRI，远低于以色列普通青少年人群的中位摄入量899 mg/d（MABAT Youth 2015–2016全国调查中24.5%达到DRI，而本队列仅0.7%）；91.5%存在维生素D缺乏或不足（<75 nmol/L）；AFAB组铁缺乏患病率显著更高（34.6% vs. 10.4%）；63.7%的参与者存在≥2种共发生的营养缺乏，仅3.9%在所有四项标志物中无任何缺乏。身体成分方面，两组MFR z分数均低于平均水平（中位?0.74），AFAB组脂肪质量百分比显著高于AMAB组（28.6% vs. 17.4%）。骨骼健康方面，总体BMD z分数中位数为?0.70，AMAB组显著低于AFAB组（?1.00 vs. ?0.40），55.8%的AMAB组具有低于平均或低BMD，而AFAB组为33.0%。多元线性回归显示，BMI z分数（B = 0.403；p < 0.001）和出生时指定性别（B = 0.372；p = 0.019）是BMD z分数仅有的独立预测因素（R2 = 0.344，调整后R2 = 0.318）。研究结论指出，未接受治疗的TGD青少年在GnRHa启动前即表现出营养缺乏、不利身体成分和降低的BMD，尤其是出生时指定为男性的个体，BMI z分数和出生时指定性别独立预测BMD，凸显了治疗前针对性营养和生活方式干预的必要性。

三、关键研究方法

本研究采用回顾性横断面设计，基于以色列特拉维夫Sourasky医学中心伦理委员会批准的电子病历数据。样本来源于以色列儿童与青少年性别门诊这一国家转诊中心，纳入标准为未接受治疗（无GnRHa、无性别肯定激素及其他激素干预）、年龄10–18岁、完成营养评估和实验室检查并有腰椎DXA报告的青少年。主要技术方法包括：人体测量学评估（身高和BMI z分数按2000 CDC生长图表计算）；身体成分通过Tanita MC-780MA多频生物电阻抗分析（BIA）设备评估，计算四肢骨骼肌量（ASMM）和肌肉-脂肪比（MFR）并转换为McCarthy规范参考数据的z分数；膳食钙摄入量由注册营养师通过约1小时的结构化面对面24小时膳食回顾评估，采用以色列卫生部Tzameret 6.0版经验证国家营养数据库计算；微量营养素状态通过空腹血样检测血清25-羟基维生素D、铁蛋白、维生素B12和叶酸；腰椎（L1–L4）BMD通过GE Lunar Prodigy Primo双能X射线吸收测定法（DXA）在外部影像中心评估，z分数采用制造商儿科规范参考数据并按ISCD 2019儿科官方立场分类。统计方法包括Mann-Whitney U检验、卡方检验、Spearman秩相关、Kruskal-Wallis检验及多元线性回归，回归模型基于先验确定的协变量构建。

四、研究结果

营养摄入与微量营养素状态： 通过24小时膳食回顾和实验室检测发现，队列每日钙摄入量中位数仅为400 mg/d（占DRI的31%），38.1%摄入低于25% DRI，47.6%摄入25–50% DRI，仅14.3%摄入超过50% DRI，99.3%低于DRI。血清维生素D中位数为50.6 nmol/L，47.9%缺乏（<50 nmol/L），43.7%不足（50–75 nmol/L），仅8.5%充足（≥75 nmol/L）。AFAB组血清铁蛋白显著低于AMAB组（22.8 vs. 39.0 ng/mL），铁缺乏患病率显著更高（34.6% vs. 10.4%）。36.4%存在维生素B12缺乏或临界水平，29.8%存在叶酸缺乏或临界水平。在102名具有完整数据的参与者中，63.7%具有≥2种共发生的缺乏或临界值。

骨密度： 通过DXA评估发现，总体BMD z分数中位数为?0.70。AMAB组中位数显著低于AFAB组（?1.00 vs. ?0.40；p = 0.001）。按ISCD分类，AMAB组55.8%具有低于平均或低BMD（45.7%低于平均，10.1%低），AFAB组为33.0%（29.6%低于平均，3.4%低），组间分布差异显著（p = 0.015）。双变量分析显示BMD z分数与BMI z分数（ρ = 0.551）和脂肪质量（ρ = 0.403）显著正相关，与MFR z分数显著负相关（ρ = ?0.269）。

BMD z分数的预测因素： 通过多元线性回归分析，在包含MFR z分数的Model 1（n = 90）中，BMI z分数（B = 0.479；p < 0.001）和出生时指定性别（B = 0.453；p = 0.018）为显著独立预测因素，MFR z分数不显著（p = 0.170）。在排除MFR z分数以最大化样本量的主要模型Model 2（n = 132）中，BMI z分数（B = 0.403；p < 0.001）和出生时指定性别（B = 0.372；p = 0.019）仍为仅有的显著独立预测因素（R2 = 0.344，调整后R2 = 0.318）。年龄、维生素D水平和钙摄入量在两个模型中均不显著。限制于Tanner 5期参与者的敏感性分析中，BMI z分数仍显著，出生时指定性别不再显著但点估计方向和幅度保持一致，可能反映统计功效降低。

五、讨论总结与研究结论

讨论部分指出，AMAB青少年较低的BMD z分数与既往横断面研究一致，中位0.60 z分数的组间差异具有临床相关性，尤其是考虑到GnRHa治疗可能与BMD z分数进一步下降相关。出生时指定性别在调整BMI z分数后仍为独立预测因素，可能反映性别相关的骨骼特征差异（如骨几何、皮质尺寸和骨膜增生）未被面积性DXA完全捕获，但该解释仍属推测。BMI z分数作为最强独立预测因素，与体重在青春期促进骨骼负荷和骨矿物质积累的既定作用一致；AMAB组体重不足患病率数值较高可能促成其较低BMD，而AFAB组超重和肥胖患病率数值较高可能通过更大机械负荷部分促成其相对较高BMD，即使在营养缺乏背景下亦然。营养方面，钙摄入量极低且维生素D缺乏普遍共存具有临床意义，因为维生素D在钙吸收和骨骼矿化中起关键作用；AFAB组铁缺乏患病率较高最可能反映激素抑制前持续的月经失血，为临床重要且可治疗发现；维生素B12和叶酸临界水平可能反映TGD青少年中乳制品和动物源性食物消费较低。生活方式方面，身体不活动和睡眠不足为队列共享脆弱性，身体不活动可能与性别不安、基于体重的欺凌和少数群体压力等心理社会障碍相关。MFR z分数与BMD z分数的负相关最可能反映脂肪质量对BMD z分数的优势正贡献，而非肌肉质量对骨骼有害。研究局限性包括回顾性单中心横断面设计限制因果推断、单次就诊排除可能引入选择偏倚、BIA数据缺失32%降低功效、24小时膳食回顾仅捕获单日摄入且未捕获周末模式、补充剂使用未系统记录、骨转换标志物和性激素水平不可用等。研究结论为：未接受治疗的TGD青少年就诊于性别门诊时即存在多种共发生且大部分可改变的骨骼健康受损风险因素，包括广泛低钙摄入、维生素D不足、不利身体成分和生活方式相关脆弱性；较低BMI是TGD-女性（AMAB）青少年BMD降低的主要促成因素，而BMI和出生时指定性别均与治疗前骨骼状态独立相关。这些发现确定了多种可改变的营养和生活方式因素，可作为针对性治疗前干预的候选对象，支持为TGD青少年制定循证的治疗前评估方案；此类干预是否能改善骨骼结局需前瞻性研究验证。