老年严重精神疾病患者参与团体戒烟干预的混合方法评估

《International Psychogeriatrics》：Older adults with serious mental illness engagement in a smoking cessation program: A mixed-methods evaluation

　　

**摘要**

**引言** 患有严重精神疾病（serious mental illness，SMI）的老年人预期寿命显著缩短，其中烟草使用是导致过早死亡的重要因素。尽管许多SMI患者表示有兴趣戒烟，但针对该人群的有效且具有吸引力的戒烟干预措施仍然有限。

**目的** 采用混合方法，考察老年SMI患者在团体戒烟干预中的参与情况，并探讨影响参与的因素。

**方法** 研究人员分析了纳入一项为期12周团体戒烟干预随机对照试验的年龄≥50岁参与者的数据。定量分析评估了保留率、吸烟行为和戒烟准备度。采用带有参与者随机截距的线性混合效应模型评估结局随时间的变化。定性数据通过半结构化访谈收集，并采用扎根理论方法进行分析。

**结果** 共纳入40名SMI参与者（平均年龄=58.0岁，标准差=4.7）。26名参与者（65%）完成了第6周评估，22名（55%）完成了全部12周干预。混合效应模型显示，时间对吸烟行为有显著影响，每周吸烟量从基线到中点显著下降（B = ?38.31，95% 置信区间[?58.71，?17.90]，p < .001），并在干预结束时仍显著低于基线（B = ?26.72，95% 置信区间[?49.01，?4.43]，p = .014）。戒烟准备度评分在12周内无显著变化。9名参与者完成了定性访谈。分析识别出参与度的三个相互关联的维度：戒烟准备度、项目可及性和责任感。参与者强调了项目结构、同伴支持以及学习和应用戒烟策略的机会对支持行为改变的重要性。

**结论** 在为期12周的团体戒烟干预中，老年SMI患者表现出持续参与，且吸烟量显著减少。参与度受到准备度、项目可及性和责任感的促进，这表明同时解决行为因素和情境因素的多层面干预措施可能改善这一高风险人群的戒烟结局。

**老年严重精神疾病患者参与团体戒烟干预的混合方法评估：研究解读**

**一、研究背景与问题**

烟草使用是导致可预防性发病和死亡的主要原因，且在老年严重精神疾病（serious mental illness，SMI）患者中负担尤为突出。SMI包括精神分裂症、双相情感障碍和重度抑郁等诊断。中老年SMI患者的预期寿命比无SMI者短约25年，烟草使用是造成这一差距的重要因素。该人群中吸烟率极高，估计70%–85%的精神分裂症患者目前仍在吸烟。此外，老年人戒烟成功率低于年轻人群，尤其是社会和医疗脆弱群体。

老年SMI患者在戒烟方面面临独特挑战，包括吸烟年限长、社会支持减少、对戒烟资源了解有限或获取不足。结构性障碍和医疗相关障碍进一步加剧了这些困难，如竞争性健康优先事项和医疗系统中的就医体验差异。国家数据显示，尽管54%的老年吸烟者表示有兴趣戒烟，但每年不足半数（47%）尝试戒烟，仅5%成功戒烟。传统门诊戒烟项目可能无法充分满足老年SMI患者的戒烟需求，存在提供者时间有限、戒烟咨询培训不足以及将其他健康问题置于吸烟问题优先考虑等障碍。此外，一些患者对传统临床环境有负面体验，并偏好更可及的社区医疗服务方式。因此，需要创新的、以患者为中心的戒烟干预措施，以更好地契合老年SMI患者的需求和偏好。

参与是行为健康干预（包括戒烟）成功的关键决定因素。参与被日益理解为包含行为、认知和情感成分的多维结构。然而，参与常被狭义地定义为出勤、保留或依从，对影响个体如何参与干预的潜在过程关注有限。将参与概念化为一个动态过程，而非静态结局，可能为理解戒烟干预成功或失败提供关键见解。但已有研究较少从这一更广泛视角考察戒烟干预中的参与，特别是通过定性方法捕捉参与者的生活经验。

**二、研究开展与主要结论**

本研究采用收敛混合方法设计，旨在考察50岁及以上SMI成人参与社区戒烟干预的情况。研究具体目标包括：评估吸烟行为和戒烟准备度随时间的变化；定性探索参与者的参与经验；构建参与的概念模型；运用行为改变理论和RE-AIM框架解释研究结果。研究作为Parks and Recreation Quit（PARQuit）项目的一部分开展，该项目是一项为期12周的社区戒烟干预，结合了团体体育活动、药物治疗和戒烟咨询。参与者从旧金山湾区的社区精神健康项目招募。

定量结果显示，参与者的每周吸烟量从中点到干预结束均显著下降；戒烟准备度（重要性、自信心）在12周内无显著变化。定性分析识别出参与度的三个相互关联的维度：戒烟准备度、项目可及性和责任感。将定量与定性发现整合后，研究人员构建了参与的概念模型，并使用跨理论模型（Transtheoretical Model，TTM）、COM-B模型、社会认知理论（Social Cognitive Theory，SCT）和RE-AIM框架进行解释。该研究的重要意义在于：揭示了参与作为多维动态过程如何影响行为改变，为针对老年SMI患者的戒烟干预设计提供了理论依据和实证支持。

**三、关键技术方法**

研究人员采用以下主要技术方法：（1）随机对照试验设计，参与者来自旧金山湾区社区精神健康项目，年龄≥50岁，符合当前吸烟标准（每天≥5支，持续至少6个月）；（2）定量分析采用线性混合效应模型（含参与者随机截距），评估随时间变化的结局指标，包括每周吸烟量和戒烟准备度（重要性与自信心评分），并以基线作为参照类别；（3）定性数据通过干预完成后的一对一半结构化访谈收集，采用改良扎根理论方法进行分析，包括开放编码、持续比较、轴向和选择性编码；（4）整合定量与定性发现，结合TTM、COM-B、SCT和RE-AIM框架构建概念模型。

**四、研究结果**

**定量结果：吸烟行为的显著改善与准备度的稳定性。** 在50岁及以上参与者中，40人完成基线评估，26人（65.0%）完成第6周中点评估，22人（55.0%）完成第12周干预结束评估。线性混合效应模型显示，每周吸烟量从基线到中点显著下降（B = ?38.31，95% CI [?58.71，?17.90]，p < .001），且干预结束时仍显著低于基线（B = ?26.72，95% CI [?49.01，?4.43]，p = .014）。戒烟重要性和自信心评分在基线与中点及干预结束之间均无显著变化。敏感性分析调整基线重要性后，实质性结论未改变。

**定性分析：扎根理论方法与参与的构念化。** 通过迭代编码和持续比较，研究识别出参与的三个相互关联的维度：戒烟准备度、项目可及性和责任感。这些维度并非静态，而是随时间演变并相互影响。参与不仅体现为行为指标（出勤、保留、减烟或戒烟），更反映了参与者准备状态、与项目连接能力以及持续应用戒烟策略承诺之间的相互作用。

**定性结果：参与度的维度。** 定性分析产生了三个总体维度：

*“准备戒烟”*。参与者强调参与取决于项目与生活中“正确时机”的契合，准备度受更广泛生活稳定性影响，且并非静态——通过咨询和项目活动可逐步发展。将吸烟替代为其他有意义的活动有助于转移注意力和减少自动吸烟行为。

*“可及的项目”*。户外公园环境是参与的核心促进因素，与此相对，室内环境可能产生幽闭感。可及性超越后勤层面，包括舒适感、愉悦感和社区感。项目的结构性和可预测性支持参与，同时适应个体需求的能力促进了持续参与。

*“负起责任”*。参与者描述了对自己及对他人的责任感，包括出勤、完成项目和将所学技能应用于日常生活。团体结构、定期会议和出勤期望创造了一个支持持续参与和行为改变的系统。同伴支持和群体动力强化了参与动机。

**五、讨论总结与结论翻译**

讨论部分指出，研究结果不仅与跨理论模型（TTM）一致，还对其进行了扩展：准备度在研究中被描述为流动和演变的，准备度既可作为参与的先行条件，也可作为参与的结果。与Mena等人和Minian等人的研究一致，参与和戒烟行为改变更多由人际连接、感知支持和外部条件（可及性、环境、社会支持）驱动，而非仅依靠信息内容或个人动机。Browne等人的定性研究强调了情境和结构性因素对SMI个体参与生活方式干预的影响，而PARQuit参与者则偏好并受益于面对面团体活动。研究结果支持将参与概念化为由准备度、可及性和责任感塑造的过程，并强调干预需同时解决个体和情境决定因素。从RE-AIM框架看，可及性对“可及性”（Reach）和“采纳性”（Adoption）尤为重要，而责任感与“有效性”（Effectiveness）和“维持性”（Maintenance）密切相关。定量与定性发现之间的差异（准备度分数无显著变化但吸烟行为显著减少）提示标准定量测量可能无法完全捕捉准备度的动态和情境依赖性本质，参与过程（特别是可及性和责任感）可能在准备度看似稳定时驱动行为改变。

研究结论翻译：老年SMI患者在12周团体戒烟干预中表现出持续参与，且吸烟量显著减少。参与度受到准备度、项目可及性和责任感的促进，这表明同时解决行为因素和情境因素的多层面干预措施可能改善这一高风险人群的戒烟结局。