《Neurological Sciences》：Management of plexiform neurofibromas in neurofibromatosis type 1: An Italian Delphi consensus
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背景：丛状神经纤维瘤（PNs）是神经纤维瘤病1型（NF1）中最复杂且最具挑战性的表现之一。近年来在理解其流行病学、自然史、生物学及影像学特征方面取得的进展，以及MEK抑制剂的引入，显著重塑了临床管理。尽管已有国际监测建议，PN管理的多个方面在临床实践中仍未完全
背景：丛状神经纤维瘤（PNs）是神经纤维瘤病1型（NF1）中最复杂且最具挑战性的表现之一。近年来在理解其流行病学、自然史、生物学及影像学特征方面取得的进展，以及MEK抑制剂的引入，显著重塑了临床管理。尽管已有国际监测建议，PN管理的多个方面在临床实践中仍未完全明确。
方法：由17名意大利NF1专家组成多学科小组，开展了实时德尔菲（Real-Time Delphi，RTD）共识流程，包括文献回顾、主题分析和共识陈述制定。关键领域涵盖PN的诊断、影像评估、监测、手术评估、多学科管理和治疗。通过专用在线平台进行了两轮投票，确保匿名性、实时反馈和陈述的迭代完善。
结果：共对49条最终陈述达成共识。核心建议强调早期识别PN的重要性、通过全身体MRI（WB-MRI）评估内部肿瘤负荷、标准化影像采集与报告、及时识别和表征独立结节性病变（DNL），以及实施风险适应的监测策略。专家组强调了患者教育在识别恶性转化相关体征中的作用，并推荐采用结构化的多学科方法进行临床决策。此外，在放射学随访、手术转诊标准、PN相关症状定义、不可手术性以及手术与靶向治疗策略整合等实践方面也达成了共识。
结论：这一全国性共识为NF1相关PN的管理提供了循证且以临床为导向的框架。作为现有国际建议的补充，它在证据仍然有限的领域提供了实用指导。
1型神经纤维瘤病（NF1）相关丛状神经纤维瘤（PN）的管理：意大利德尔菲共识解读
神经纤维瘤病1型（NF1）是最常见的常染色体显性遗传病之一，全球发病率约为每3000名活产婴儿中1例。丛状神经纤维瘤（PN）是NF1最具挑战性的表现之一，属于良性周围神经鞘瘤，可起源于除视神经外的任何脑神经以及周围神经，在NF1患者中的发生率可达50%。PN虽为良性，但可通过疼痛、神经功能缺损、邻近结构受压所致功能障碍及外观毁损显著影响患者生活质量，并具有向恶性周围神经鞘瘤（MPNST）转化的潜能。过去二十年间，学界对PN的流行病学、自然史、生物学和影像学特征的理解显著加深，MEK抑制剂的问世更彻底改变了既往仅以症状管理和手术切除为主的治疗格局。然而，尽管已有欧洲罕见遗传肿瘤综合征参考网络（ERN GENTURIS）等国际监测指南，PN管理的诸多方面——包括最佳诊断时机、监测策略、症状性及不可手术性的定义、手术与靶向治疗的整合等——在临床实践中仍存在显著异质性。此外，影像学上识别出一类生长迅速、可能具有更强侵袭生物学行为的独立结节性病变（DNL），促使监测策略和预防性手术的角色被重新评估。在这一背景下，研究人员组织了一项全国性德尔菲共识，旨在系统整合现有证据与专家经验，为NF1相关PN的全生命周期管理提供实用指导。
研究人员牵头开展了一项由17名意大利NF1专家组成的多学科共识流程（意大利NF1专家小组，I-NF1-EP），成员覆盖神经病学、儿科学、遗传学、皮肤病学、放射学及外科学等专业。该流程采用实时德尔菲（Real-Time Delphi，RTD）方法：首先进行系统的文献检索与主题分析，提取9大关键领域（患者选择、诊断、MRI技术与测量、MRI分类、DNL特征、自然史、发病率与死亡率、监测时机、手术评估）并制定57条初始陈述；随后通过专用在线匿名平台进行两轮投票，同时允许专家实时修订意见并接收反馈，最终合并形成49条共识陈述。共识定义为≥75%的专家在5点李克特量表上给予≥4分的累积同意率。三个患者倡导组织（ANF、LINFA ODV、ANANAS APS）在陈述讨论阶段提供了患者和照护者视角的反馈，但未参与投票环节。
研究结果按主题域汇总如下。在患者选择与诊断方面，专家组一致同意（100%同意率）孤立性PN应触发系统性NF1诊断评估，包括NF1基因检测（胚系分析，若阴性则行肿瘤DNA分析），尤其在儿童中；所有NF1患者亦应接受PN临床和/或放射学筛查（82%）。专家组强调早期诊断的重要性（94%），认可临床检查和节段性MRI在怀疑PN时的作用（82%），并推荐在向成年过渡期（16–18岁）行全身体MRI（WB-MRI）以评估内部肿瘤负荷（100%）。在MRI评估方面，专家组确认T1加权、T2加权脂肪抑制和短时反转恢复（STIR）序列为金标准（88%和87%同意率），增强及弥散加权序列则用于怀疑恶性转化时（81%）。专家组支持采用美国专家提出的MRI分类系统（81%–87%同意率），按形态（弥漫型、复杂多结节型、混合型）、深度和边界对PN进行标准化描述。关于DNL，专家组强调放射科报告应准确识别和描述此类病变（88%同意率），并一致同意（100%）DNL应接受多学科评估和个体化随访；儿童中DNL中位年增长率约28%，但一项对47名成人324个内部神经纤维瘤随访10.4年的研究显示62.1%的DNL自发缩小，提示DNL的生长预测价值在成人和儿童中存在差异。在自然史方面，现有数据显示儿童期PN生长速率较高，76%的儿科患者三年内体积增加≥20%，而成人中大多数病灶自发缩小；专家共识认为任一PN若一年内增长超过20%应警惕恶性转化。在发病率与死亡率方面，疼痛是最常见症状，应常规评估并纵向监测（100%同意率），患者应了解恶变警告信号（94%）；MPNST在NF1人群中发病更早（平均28岁对41岁）、生存更差（5年生存率16%–32%对33%–51%），特定基因型（如NF1大片段缺失、特定错义变异）风险更高。在监测时机方面，新诊断、有症状或生长的PN推荐每3–6个月MRI随访（82%），稳定无症状PN可行年度MRI（76%）。在手术评估方面，专家组一致同意可完全切除且无明显功能后果时手术仍是首选治疗（94%），并定义了“不可手术”为因邻近关键结构、浸润性生长或高血管化导致无法在不造成严重并发症前提下完全切除的病灶（78.5%）；部分切除存在再生长风险（93%），手术可与MEK抑制剂等系统治疗联合用于新辅助或辅助目的（82%）。
讨论部分指出，MEK抑制剂的批准显著改变了NF1相关PN的治疗格局，为症状性且不可手术的PN提供了有效选择，可改善肿瘤体积、疼痛、功能和生活质量。专家组有意未对药物治疗细节进行深入讨论，因该领域进展迅速且涉及适应证、疗程、毒性管理、手术顺序等复杂议题，需另设专门共识。本共识与ERN GENTURIS指南形成互补，细化了MRI采集与报告标准化、DNL识别、监测间隔、手术转诊标准及内外科整合等操作层建议。研究局限性包括专家组规模相对较小、成员均来自意大利、潜在选择偏倚、患者未直接参与投票以及未采用正式证据分级系统。研究结论指出，这一全国性共识为NF1相关PN管理提供了循证且以临床实践为导向的框架，多个领域的高一致性反映了现有文献与真实世界临床经验的有力支撑，但外科管理、随访安排和筛查策略仍存在未满足需求，有待未来研究与国际共识进一步验证和完善。
