《Digestive Diseases and Sciences》：The Relationship Between Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Use and Delayed Bleeding After Colorectal Endoscopic Resection: A Nationwide Retrospective Cohort Study
编辑推荐：
**摘要**
**目的**：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）与胃肠道出血风险增加相关。然而，其对结直肠内镜切除术后迟发性出血的影响尚不明确。研究人员评估了接受CER的患者中SSRI使用与迟发性出血风险之间的关联。
**方法**：研究人员使用200
**摘要**
**目的**：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）与胃肠道出血风险增加相关。然而，其对结直肠内镜切除术后迟发性出血的影响尚不明确。研究人员评估了接受CER的患者中SSRI使用与迟发性出血风险之间的关联。
**方法**：研究人员使用2009年1月至2023年8月期间的日本全国性数据库进行了一项回顾性队列研究。接受CER的患者被分为SSRI组和非SSRI组。主要结局为30天迟发性出血。研究人员采用以SSRI使用者中平均处理效应为目标的逆概率处理加权（IPTW）来平衡年龄、性别、透析、抗血栓药物使用、NSAID使用、手术类型、肝脏疾病、凝血功能障碍和血小板疾病。
**结果**：最终队列纳入169,995例患者（2,454例SSRI使用者和167,541例非SSRI使用者）。经ATT-IPTW后，所有纳入协变量的绝对标准化差异均<0.10。加权后的迟发性出血发生率在SSRI使用者中为0.77%，在非SSRI使用者中为0.69%（OR，1.12；95% CI，0.71–1.77；P = 0.62）。未观察到SSRI与NSAID使用之间存在统计学显著的交互作用（交互P值 = 0.71）。各敏感性分析结果均相似。
**结论**：未检测到SSRI使用与CER后迟发性出血之间存在统计学显著的关联。然而，有限的出血事件数量和较宽的置信区间不能排除临床上具有意义的中度风险增加，这些发现不应被解释为安全性或等效性的证据。需要进一步的研究证据，特别是针对ESD和大病变切除术。
**论文解读：SSRI使用与结直肠内镜切除术后迟发性出血风险的全国性队列研究**
**一、研究背景与问题**
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）是临床上广泛使用的抗抑郁药物，其处方量在过去十年显著增长。美国国家健康与营养调查数据显示，成年人抗抑郁药使用率从2009–2010年的10.6%上升至2017–2018年的13.8%，相对增长约30%，其中45–64岁的主要劳动年龄人群使用率尤高。SSRIs通过耗竭血小板中的5-羟色胺，损害初级止血功能，已被明确为胃肠道（GI）出血的独立危险因素。荟萃分析表明，SSRI单药治疗可使上消化道出血风险增加约1.7至2.4倍，与NSAIDs联用时具有协同效应，相对风险超过6.0。这提示临床医师在联合处方时应重视风险评估。
在手术领域，大型队列研究证据显示，围手术期SSRI使用与术后出血风险增加及输血需求升高显著相关。在消化内镜领域，关于经皮内镜下胃造瘘术（PEG）的回顾性研究显示，术前24小时内使用SSRI可使术后出血风险增加4倍以上。然而，对于经受结直肠内镜切除术（CER）的患者，SSRI使用对迟发性出血的影响尚不明确。当前消化内镜指南缺乏关于SSRI围手术期处理的明确建议，同时，中断SSRI治疗可能带来精神症状不稳定和抗抑郁药停药综合征的风险。因此，研究人员开展了一项全国性回顾性队列研究，旨在明确SSRI使用与CER后迟发性出血风险之间的关联，初始假设为SSRI使用会增加术后出血风险。
**二、研究设计与核心发现**
研究人员利用覆盖约1400万日本雇员及其家属的全国性行政索赔数据库，筛选了2009年1月至2023年8月期间接受CER的患者。最终纳入169,995例患者，其中SSRI使用者2,454例，非SSRI使用者167,541例。研究的主要结局定义为CER术后30天内需要干预的迟发性出血，具体表现为内镜下止血或输血。研究人员采用以SSRI使用者中平均处理效应为目标的逆概率处理加权（ATT-IPTW）方法调整潜在的混杂因素，包括年龄、性别、透析、抗血栓药物使用、NSAID使用、手术类型、肝脏疾病、凝血功能障碍和血小板疾病。
主要分析结果显示，加权后SSRI组迟发性出血发生率为0.77%，非SSRI组为0.69%，组间差异无统计学意义（OR，1.12；95% CI，0.71–1.77；P = 0.62）。亚组分析中，在NSAID使用者中，SSRI组与非SSRI组的出血发生率分别为0.76%和0.79%（OR，0.95；95% CI，0.35–2.58），SSRI与NSAID之间未观察到显著的交互作用（交互P值 = 0.71）。在息肉切除≥2 cm或内镜黏膜下剥离术（ESD）等高危手术亚组中，SSRI组出血率为0.99%，非SSRI组为2.19%（OR，0.45；95% CI，0.06–3.22），亦无统计学显著差异（交互P值 = 0.33）。由于抗血栓治疗使用者中SSRI使用者未发生出血事件，相应的效应估计无法计算。
六项敏感性分析结果均与主要分析保持一致：限定确认的内镜下止血结局时OR为1.15（95% CI，0.71–1.87）；将随访窗口缩短至14天时OR为1.15（95% CI，0.72–1.83）；将抗血小板和抗凝药物作为独立协变量调整时OR为1.14（95% CI，0.72–1.79）；分别以至少记录3次SSRI处方、术前30天内有SSRI处方、以及处方覆盖CER日期定义为暴露时，OR值分别为1.21、1.15和1.10，均未显示统计学显著性。
**三、核心技术方法**
研究人员使用日本全国性行政索赔数据库，该数据库涵盖住院、门诊、药房和年度体检信息，最长随访跨度自2009年1月至2023年8月。基于日本手术代码和药品代码（YJ代码）识别CER手术和药物暴露，采用倾向性评分加权方法（IPTW）估计平均处理效应，权重经1%和99%百分位缩尾处理以限制极端权重的影响。主要分析使用准二项族加权逻辑回归计算优势比，并采用设计稳健标准误。此外计算最小可检测效应量（MDES）以评估研究的统计效能。
**四、研究结果分述**
**患者选择与特征**：在186,510例接受CER的患者中，经排除标准筛选后，最终分析队列含2454例SSRI使用者和167,541例非SSRI使用者。加权前SSRI使用者相对年轻、女性比例较高、NSAID使用率较高；经IPTW后所有协变量绝对标准化差异<0.10，显示组间基线特征达到良好平衡。
**主要结局**：加权分析显示SSRI组和非SSRI组的30天迟发性出血发生率无显著差异（OR，1.12；95% CI，0.71–1.77；P = 0.62），表明在这类手术为主的临床场景中未检测到SSRI增加出血风险的信号。
**亚组与交互作用分析**：在NSAID使用者、高危手术人群中，SSRI使用均未显著改变迟发性出血风险，未发现统计学意义上的交互效应。
**敏感性分析**：多种暴露定义、结局定义和协变量模型下的估计结果保持稳健，支持主要分析结论的可靠性。
**五、讨论与结论**
研究人员在讨论中指出，SSRI在CER术后出血中的临床影响可能有限，原因在于医源性创面出血的机制与自发性出血存在本质区别。SSRI通过抑制血小板功能增加自发性出血（如憩室出血、消化性溃疡出血）的风险，但CER术后迟发性出血主要受手术相关因素和患者基础状态主导，病变大小和强效抗血栓药物的使用被既往研究确认为主要独立危险因素。与PEG术后出血易受SSRI影响不同，CER创面局限于黏膜层和黏膜下层，局部止血的代偿机制可能部分抵消SSRI的轻度抗血小板效应。既往关于内镜下乳头肌切开术（EST）的研究同样未发现SSRI与术后出血的显著关联，与本研究结果相互印证。
本研究尚有多项局限：研究对象以劳动年龄人群为主，对老年人外推需谨慎；基于索赔数据库的结局定义未经病历裁决验证；处方数据不能完全代表实际服药；残余混杂因素未能完全排除；高危手术亚组样本量较小导致统计效能不足。可检测效应量显示本研究仅能排除OR大于2.21的风险增加，因此不能得出临床安全性结论。
最终结论表明，未检测到SSRI使用与CER后迟发性出血之间的统计学显著关联，但有限的出血事件数量和较宽的置信区间排除了安全性或等效性结论。对于接受ESD或大病变切除的患者，亟需进一步研究以确定围手术期SSRI的合理管理策略。
